病例75 IVUS及对侧造影指导下经同侧侧支逆向开通前降支CTO
●病史基本资源●
●患者男性，69岁。
●主诉：反复胸闷、胸痛5年余，加重2个月。
●既往史：危险因素：糖尿病。
●辅助检查
体格检查：血压108/59mmHg，心脏查体：无阳性体征。
实验室检查：FBG 7.85mmol/L，HbA1c 8.4%，CK 82，CK—MB 9.8 ng/ml，cTnI 0.018 ng/ml，TC 3.73mmol/L，LDL—C 1.95mmol/L。
心电图：V1～V4 R波递增不良，V1～V3 ST段抬高0.1～0.2 mV，Ⅰ、aVL、V5～V6 T波倒置。
心脏彩超：LVEF 52%，LVED 74mm。
●药物治疗：阿司匹林、替格瑞洛、阿托伐他汀、美托洛尔缓释片、阿卡波糖、格列齐特、胰岛素。
●既往治疗：5年前外院造影提示LAD开口闭塞，LCX 70%狭窄，RCA近段闭塞。予以短期冠心病二级预防药物治疗3年后自行停药2年。
●冠状动脉造影●
冠状动脉见前降支开口闭塞，闭塞头端位置不明确，可见经回旋支→间隔支→前降支中段1级侧支循环，经右冠上方发出心房血管→心外膜血管→间隔支2级迂曲侧支循环。RCA发育细小，中段闭塞（图24—75—1）。
●病变分析及策略选择●
J—CTO评分：闭塞近段残端不清晰（1分），闭塞段长度＞20mm（1分），闭塞段钙化明显（1分），评分3分。
策略选择：该患者LAD闭塞头端不清，疑似残留的“蒂”走行非前降支方向，计划以IVUS检查明确LAD开口位置。该患者LCX→LAD同侧侧支循环弯曲较小，心房支→心外膜侧支循环转角大且极度迂曲。本次采取经心房支造影逆供指向，经LCX→LAD同侧侧支逆向开通技术，导丝邻近LAD开口时IVUS实时指导导丝穿刺真腔。
图24—75—1 造影图：前降支起始部完全闭塞，有同侧及对侧侧支血管供应前降支中远段
●手术过程●
7F EBU 3.5指引导管至左冠，因该患者为同侧侧支供血条件较差，显影欠清晰，故开侧孔5F多功能造影管送至右心房支开口行逆向造影。
双侧造影：经指引导管造影可较清晰地见到LCX末端→间隔支→LAD 1级侧支循环，侧支起始部较迂曲（图24—75—2）。
送Sion导丝至LCX远段加强支撑及保护，Corsair微导管支撑下送Sion Blue导丝至LCX末端（图24—75—3）。
图24—75—2 对侧冠脉造影显示同侧侧支血管及对侧侧支血管
图24—75—3 尝试同侧侧支血管进行逆向介入治疗
图24—75—4 Sion Blue及Corsair导管至闭塞远端
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图24—75—5 逆向Fielder XT—A穿刺受阻
图24—75—7 IVUS实时指导逆向导引钢丝穿刺
图24—75—6 IVUS检查显示前降支开口钙化斑块
Sion Blue导丝顺利通过侧支，对侧造影证实位于真腔，引导Corsair微导管至LAD中段，邻近闭塞远端纤维帽（图24—75—4）。
交换Fielder XT—A导丝穿刺进入闭塞段，邻近LAD开口时导丝前进受阻，透视可见开口部钙化影（图24—75—5）。
行IVUS检查明确LAD开口位置，并发现LAD开口存在钙化斑块（图24—75—6）。
IVUS实时引导下调整Fielder XT—A导丝方向，对准LAD开口穿刺，IVUS及多体位造影示导丝位于前三叉部位真腔（图24—75—7）。
推送导丝至LM失败，因患者血管解剖方向，导丝自然滑向LCX，送逆向Fielder XT—A导丝至LCX近段，IVUS证实自穿刺点至导丝头端均位于真腔（图24—75—8）。
引导逆向微导管至前三叉，改变导丝头端塑形后成功进入正向指引导管，经正向送Sion导丝经逆向微导管至间隔支，并调整至LAD远段真腔（图24—75—9）。
行LAD IVUS检查示前降支导丝全程位于真腔或斑块内（图24—75—10）。
图24—75—8 IVUS证实逆向导丝位于血管真腔
图24—75—9 逆向导丝进入正向指引导管，经逆向微导管正向送入Sion导丝，并调整至前降支远段
图24—75—10 IVUS检查显示前降支导引钢丝全程位于血管真腔
以1.5mm×15mm、2.5mm×15mm NC球囊预扩张病变（图24—75—11）。
行分支保护后，LM末端至LAD中段串联植入2.75mm×35mm、30mm×33mm药物支架，继而以3.0mm×15mm及3.5mm×15mm NC球囊后扩张（图24—75—12）。
最终结果见图24—75—13。
●小结●
在冠状动脉开口闭塞病变中IVUS能发挥很好的作用，可通过在分支口部IVUS显像确定主支的开口位置，IVUS实时指引穿刺操作可增加手术的安全性和成功率。LAD开口CTO病变导丝通过后提倡再次行闭塞段IVUS检查，尤其在导丝走行方向有疑惑、扭曲或有转折时，IVUS再次检查很重要。通过IVUS确定导丝在血管结构内，LAD开口部分尽量行走于斑块内，避免LAD开口部分假腔、夹层、血肿形成，这是手术成功及远期预后良好的前提。
图24—75—11 球囊扩张
图24—75—12 植入支架
图24—75—13 最终结果