病例76　乒乓指引导管技术经自身穿隔支逆向开通LAD CTO

2026年09月21日

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术者：李妍，高超　医院：空军军医大学西京医院

●病史基本资料●

●患者男性，58岁。

●主诉：发作性胸痛11年，再发胸痛、胸闷2个月。

●入院诊断

冠心病：不稳定型心绞痛，陈旧性心肌梗死，PCI术后。

心功能Ⅱ级。

●既往史：心血管病危险因素：吸烟（20支/日，30年）。

●辅助检查

心电图：窦性心动过缓，陈旧性前壁心肌梗死V1～V5导联ST段仍抬高0.05～0.3 mV。

心脏彩超：前间隔、左心室前壁心肌梗死并心尖部室壁瘤形成；左心室扩大，左心室收缩功能减低，EF 41%。

●当地医院冠状动脉造影及介入处理●

当地医院造影结果提示前降支闭塞，尝试未开通。

●冠状动脉造影●

RCA近段50%狭窄，中段70%狭窄（弥漫病变），远段80%狭窄，RCA向LAD发出侧支供应LAD远端；LAD近80%狭窄，中段100%闭塞，间隔支发出侧支供应LAD闭塞段的近端；LCX近段支架内增生，中段70%～80%狭窄（弥漫病变），OM1有50%狭窄（图24—76—1～图24—76—3）。

●病例分析及初始策略选择●

1.患者为老年男性，慢性病程，近期心绞痛症状再发，心功能不全。若能成功开通LAD对缓解症状及改善心功能均有帮助，应积极对LAD行血运重建。

图24—76—1　右冠造影

图24—76—2　右冠向前降支发出侧支（心外膜CC2）

图24—76—3　左前降支第二穿隔支以远完全闭塞，CTO近段纤维帽显示不清。通过穿隔支自身侧支可见CTO长度＜20mm，成角＞45°，远段血管床弥漫狭窄

2.LAD闭塞病变J—CTO评分：CTO钝形头端（1分），成角＞45°（1分），共计2分（困难），且当地医院曾尝试失败，此次开通血管难度较大。尝试方案：①闭塞近端是钝形残端，近端纤维帽显影不清，但通过穿隔支侧支可见闭塞段较短，可以首先正向尝试。②CTO近端纤维帽模糊不清，近段有一较大间隔支，可为IVUS指导穿刺创造条件。③LAD自身间隔支侧支入口和出口较明确，导丝行程短，Septal—LAD逆向作为次选方案。④若间隔支—LAD逆向失败，可尝试RCA—LAD远段的心外膜逆向途径，但困难在于虽然心外膜通道较粗，但逆向绕过整个心尖，迂曲的心外膜通道行程很长。

●手术过程●(https://www.daowen.com)

血管入路及导管：右侧股动脉7F EBU 3.75，右侧桡动脉6F SAL 1.0。

1.尝试正向开通LAD。

135cm Corsair微导管及Fielder XT—A导丝谨慎前进，拟进入CTO近段纤维帽，但未成功，更换导丝为GAIA Second、GAIA Third进行平行导丝尝试，经反复尝试未能成功进入CTO近端纤维帽。于是更改策略为逆向（图24—76—4）。

2.逆向开通LAD。

在135cm Corsair微导管的辅助下操控Sion导丝，仔细寻找间隔支侧支，Surfing技术通过侧支循环。造影提示导丝在LAD远段真腔，遂跟进Corsair。更换右侧桡动脉SAL 1.0指引导管为6F EBU 3.75进行左冠“乒乓”指引导管技术，在逆向导丝的指引下，正向使用GAIA Third、Conquest Pro等导丝进行穿刺，无法顺利突破闭塞段。遂改为逆向进攻，Conquest Pro导丝顺利突破闭塞段进入对角支。调整Conquest Pro导丝方向，最终顺利突破近端纤维帽回到LAD近段。之后正向应用Guidezilla导管AGT迎接逆向导丝成功（图24—76—5～图24—76—7）。

通过球囊锚定将逆向微导管推入正向指引导管内。利用RG3完成体外化。利用微导管更换工作导丝Sion进一步操作（图24—76—8）。

为验证导丝是否在CTO真腔，拟IVUS检查。因闭塞段重度狭窄，进行初步扩张后（2.0mm×20mm球囊小压力扩张），送入波科超声，检验导丝位置。IVUS显示导丝全程均在血管结构内，未见明显血管夹层或血肿；闭塞处病变以纤维斑块为主，合并轻度钙化（图24—76—9）。

在IVUS证实全程真腔后，放心进一步扩张以及植入支架。故在LAD中段、中段—近段分别植入2.5mm×29mm、3.0mm×38mm火鹰支架。IVUS确认支架贴壁良好（图24—76—10）。

最终结果如图24—76—11、图24—76—12，造影无并发症后撤出所有器械。

●小结●