病例77 IVUS指导下应用切割球囊实施“Extended”反向CART技术开通LAD CTO病变
术者：李悦，公永太 医院：哈尔滨医科大学附属第一医院 日期：2014年11月12日
●病史基本资料●
●患者男性，44岁。
●主诉：劳累性心绞痛（CCS Ⅱ级）1个月。
●既往史：高血压（10年），糖尿病（5年）。
●辅助检查
心电图：窦性心律，正常心电图。(https://www.daowen.com)
心脏彩超：各房室内径正常范围，左心室射血分数55%。
●冠状动脉造影●
冠状动脉造影显示前降支（LAD）近段完全闭塞，无明显残端，闭塞处存在较大的第一对角支（D1）和间隔支，D1近段重度狭窄（图24—77—1A、B）。LCX未见明显狭窄，并向LAD远段对角支提供良好心外膜侧支（图24—77—1C）。RCA中 段重度狭窄，远段向LAD提供间隔支侧支和心外膜侧支（图24—77—1D）。
●治疗策略●
手术策略：①正向途径，IVUS指导正向导丝穿刺近端纤维帽。如正向导丝走行至内膜下，可采用平行导丝技术或逆向PCI。②逆向途径，逆向导丝通过LCX侧支或RCA侧支至LAD远段，可采用主动迎接技术（active greeting technique，AGT）和反向CART技术或IVUS指导下逆向导丝通过技术。
图24—77—1 前降支近段完全闭塞，无残端，且合并分支血管，RCA提供侧支血管至前降支
风险预判与应对：①采用逆向导丝通过技术，如逆向导丝经内膜下在对角支开口近端进入LAD真腔，置入支架后有导致对角支闭塞的风险，因此需采用IVUS指导逆向导丝在对角支与LAD分叉嵴的位置进入近端血管真腔。②如经RCA侧支行逆向PCI，因RCA中段重度狭窄，需先处理RCA中段病变，置入支架。
因对侧造影未能清晰显示LAD远段血管，不适合首选ADR技术。
●器械准备●
穿刺右侧股动脉，置入7F动脉鞘管，用于正向途径；右侧桡动脉鞘管更换为7F动脉鞘管，用于逆向途径。
指引导管选择：正向途径采用7F BL 3.5指引导管，逆向途径采用7F BL 3.0指引导管。
其他器械准备：150cm Finecross微导管。
●手术过程●
经股动脉送入7F BL 3.5指引导管到位左冠开口，送入Runthrough NS导丝至D1远端，沿该导丝送入IVUS导管确定近端纤维帽位置后，在150cm Finecross微导管支持下先后采用Miracle 3、Miracle 12、Pilot 150和Conquest Pro导丝，因导丝总是滑入对角支和间隔支内，无法进入近端纤维帽，改行逆向途径。选择LCX心外膜侧支，在150cm Finecross微导管支持下，送入Sion导丝至LCX内并成功通过侧支至LAD中段真腔内，沿导丝跟进150cm Finecross微导管至LAD中段。经正向指引导管和逆向微导管行双侧造影（图24—77—2A）。逆向导丝更换为Pilot150导丝，但导丝随心脏搏动而大幅度前后运动，无法进入远端纤维帽。正向IVUS指引下，换用Progress200T导丝尝试逆向通过病变（图24—77—2C）。IVUS结果显示逆向导丝经过分叉嵴后走行于LAD近段浅表内膜层内（图24—77—2D～H，图中箭头指示逆向导丝）。基于IVUS结果，我们决定尝试采用切割球使位于表浅内膜内的逆向导丝“释放”进入血管真腔。退出超声导管，沿D1内导丝送入2.75mm×10mm切割球囊扩张至分叉嵴部位以6 atm扩张（图24—77—3A）。再次行IVUS检查，结果显示逆向导丝成功从分叉嵴部自内膜下“释放”进入近端血管真腔内（图24—77—3B～F）。采用“乒乓”指引导管技术，经右侧桡动脉送入另一7F BL 3.0指引导管到位左冠开口，推送逆向导丝进入正向指引导管，球囊锚定后推送逆向微导管进入正向指引导管（图24—77—4A）。逆向导丝交换为RG 3导丝并完成导丝体外化。沿导丝送入球囊预扩张病变后，以DK—Crush术式分别于D1和LAD置入2枚药物洗脱支架（Promus Element，2.5mm×24mm，2.75mm×32mm）并完成最终对吻扩张及近端优化扩张。最终造影结果理想（图24—77—4B、C）。
图24—77—2 IVUS评估逆向导丝位置（续后）
（图24—77—2续图）
图24—77—3 切割球囊扩张后逆向导丝成功进入近端血管真腔
图24—77—4 最终结果
●术后结果●
患者即刻结果良好，LAD、D1血流TIMI 3级。术后常规观察看护，随访期间无不良心血管事件发生。
●小结●
对于闭塞处存在较大分支且无锥形残端的CTO病变，正向导丝容易滑入分支，导致导丝进入近端纤维帽较为困难，可考虑使用Side—BASE技术。如尝试逆向导丝通过技术，需在正向IVUS指引下使逆向导丝经分叉嵴部位穿出至近端血管真腔，否则如逆向导丝经内膜下在对角支近端进入LAD真腔，置入支架开通LAD后，有引起对角支闭塞的风险。
本病例中，我们基于IVUS结果，沿对角支内导丝正向送入切割球囊于分叉部位扩张以制造内膜夹层，使逆向导丝沿该夹层进入LAD近端血管真腔。与传统反向CART技术相比，该操作中球囊制造的假腔位于CTO病变节段外，称为“extended”反向CART。此前已有报道反向CART技术中应用切割球囊制造假腔的可行性和有效性，切割球囊扩张可制造局限性的内膜内/内膜下夹层，增加逆向导丝进入近端血管真腔的成功率。本病例中，由于正向导丝位于血管真腔内，因此可选择外径与血管直径相匹配的切割球囊，而无需担心引起较大夹层或血管破裂风险。
●讨论●
1.本病例中同时存在LCX心外膜侧支和RCA间隔支侧支，逆向PCI时，更推荐选择哪个侧支？
2.采用逆向真腔穿刺技术时逆向导丝如何选择？
3.本病例中如采用棘突球囊是否会获得与切割球囊同样的效果？