病例78 逆向球囊锚定辅助成功开通LAD两段CTO病变
术者：李悦，孙党辉 医院：哈尔滨医科大学附属第一医院 日期：2017年12月18日
●病史基本资料●
●患者男性，67岁。
●主诉：阵发性胸痛3年，加重1月余。
●既往史：高血压病史30年，吸烟史50年，平均20支/日。
图24—78—1 LAD近段闭塞，无明显残端，右冠经间隔支提供侧支血管供应LAD
●辅助检查
体格检查：无阳性发现。
心电图：窦性心律，V1～V3导联QRS波群呈QS型，V4～V6导联ST段下移、T波倒置。
心脏彩超：各房室内径正常范围，节段性室壁运动异常（前壁），左心室射血分数：56%。
●诊断
1.冠心病：不稳定型心绞痛，陈旧前壁心肌梗死。
2.高血压：2级极高危。
●冠状动脉造影●
患者2周前于外院行冠状动脉造影示LAD近段CTO病变，故本次入院后直接行双侧造影如图24—78—1。LAD近段闭塞，闭塞处无明显残端；LCX弥漫性动脉硬化，前向血流TIMI 3级；RCA弥漫性动脉硬化，最重狭窄 达50%，PDA开 口80%狭窄，前向血流TIMI 3级；可见间隔支侧支循环。
●治疗策略●
1.手术策略：LAD近段无残端，首选IVUS指导的正向导丝穿入。
2.如正向导丝进入内膜下，可经间隔支侧支行逆向PCI。首选与LAD两闭塞段中间通畅血管段连续的间隔支侧支，再分别逆向、正向开通近段和远段闭塞段，确保非闭塞段导丝走行在真腔，最大限度地避免边支丢失。
●器械准备●
入路选择：右侧股动脉、右侧桡动脉。
指引导管选择：7F BL3.5 SH、7F JL3.5 SH分别经右股动脉和右桡动脉途径送至左右冠状动脉开口。
其他器械准备：150cm Corsair微导管、150cm Finecross微导管、Opticross IVUS系统、KDL双腔微导管。
●手术过程●
1.将Runthrough NS送入近段发出的小分支内，行IVUS检测示该分支为LAD近段发出的分支。IVUS寻找到LAD闭塞段入口（如图24—78—2星号所示位置），但因该分支比较细小无法进行实时IVUS指导导丝穿刺纤维帽操作。Finecross微导管辅助下尝试Fielder XT—A、GAIA Third和Conquest Pro导丝，最终Conquest Pro导丝进入闭塞段，但进入内膜下（图24—78—2）。
2.逆向Sion导丝在150cm Corsair微导管辅助下通过间隔支侧支至LAD两段闭塞中间的血管真腔（图24—78—3A），但Corsair微导管无法通过间隔支侧支（图24—78—3B）。耐心旋转Corsair微导管发挥扩张侧支作用，再换用150cm Finecross微导管顺利通过间隔支侧支，经微导管超选造影证实LAD为两段闭塞（图24—78—3C）。(https://www.daowen.com)
图24—78—2 IVUS指导下正向介入治疗（非实时），正向导引钢丝进入内膜下
图24—78—3 微导管造影证实LAD为两段闭塞
3.在正向IVUS指引下，调控逆向Conquest Pro导丝进入LAD近段真腔，但反复尝试只能送入LCX，不能送入LM（图24—78—4A）。沿LCX导丝行IVUS检查再次确认Conquest Pro导丝由LAD进入LCX（图24—78—4B）。前送Conquest Pro导丝至LCX远段增加支撑，推送逆向Finecross微导管，不能通过LAD近段闭塞段。沿LCX导丝送入Ryujin 2.0mm×15mm球囊低压力扩张锚定逆向Conquest Pro导丝，推送逆向微导管成功通过闭塞段至LAD近段真腔（图24—78—4C）。交换RG 3导丝仍不能送入LM，交换Fielder XT导丝送入LM并进入正向指引导管内（图24—78—4D）。在正向指引导管内球囊锚定逆向导丝，前送逆向微导管至正向指引导管内后，交换RG3导丝完成体外化。
4.沿RG 3导丝正向送入Ruyjin 2.0mm×15mm球囊预扩张第一段闭塞段后，送入KDL双腔微导管。经双腔微导管送入Conquest Pro导丝成功通过第二段闭塞段至LAD远段血管真腔。撤出双腔微导管，沿Conquest Pro导丝送入Corsair微导管通过病变后，交换为Sion导丝。逆向造影显示间隔支侧支血管未受损后撤出RG 3导丝。球囊预扩张后于LAD行IVUS检查示，Sion导丝全部经斑块内通过进入远段血管真腔。于LAD中段至LM由远及近串联置入BuMA 3.0mm×30mm、BuMA 3.5mm×30mm和Firehawk 4.0mm×23mm支架（图24—78—5）。完成LAD支架后扩张后，在LAD—LCX分叉处行对吻扩张并在LM行POT。
●术后结果●
1.即刻结果：LM—LAD中段支架通畅，血流TIMI 3级（图24—78—6）。IVUS示支架贴壁、膨胀良好。
2.术后观察和看护：普通病房监护，常规用药，患者无不适，3日后出院。
图24—78—4 逆向介入治疗，逆向导丝易进入LCX，锚定逆向导丝，推送逆向微导管通过闭塞处
图24—78—5 植入支架
●小结●
1.CTO病变不仅要成功开通，更要高质量开通。高质量开通要求导丝在非闭塞段尽量走行于真腔，尽量减少内膜下支架植入和大的夹层、血肿形成，尽量避免边支丢失和围手术期心肌梗死发生，最大限度地改善患者预后。该患LAD为双段闭塞，两闭塞段之间有相对正常血管段，且有间隔支发出与PDA相连。术者正向导丝技术失败后，采用该间隔支进入LAD两闭塞段中间通畅的血管段，逆向开通近段闭塞段后再正向开通远段闭塞段，采取“各个击破”策略，实现高质量开通。
2.逆向导丝通过间隔支侧支但Corsair微导管无法通过时，可更换Finecross微导管。更换微导管前继续旋转前送Corsair微导管可发挥通道扩张作用，有助于后续Finecross微导管顺利通过。
3.逆向导丝进入近段闭塞段后无法直接进入近段血管真腔时，可行反向CART技术。术中因逆向导丝与正向导丝距离较远，术者体会逆向导丝走行路径正确，虽可参照逆向导丝位置重新调整正向导丝方向，使正向逆向导丝接近后再行反向CART，但也可采用正向IVUS指导的逆向导丝通过技术。
图24—78—6 最终结果
4.由于LM与LAD成角，逆向Conquest Pro导丝无法送入LM，虽将Conquest Pro导丝送至LCX远段，但其支撑力仍不足以支撑逆向微导管通过，此时采用于LCX内送入球囊低压力扩张锚定逆向导丝方法辅助逆向微导管通过。逆向微导管通过近段闭塞病变后，再交换Fielder XT导丝送入正向指引导管。
5.使用双腔微导管辅助开通第二段CTO病变有以下优势：①便于直接送入导丝通过第一段闭塞段至第二段闭塞处；②增加导丝操控和穿刺能力；③方便导丝交换和重新塑形。
6.如果IVUS指导的逆向导丝穿出失败，可调控正向导丝使其与逆向导丝尽量接近，行AGT联合反向CART技术。如导丝正向通过第二段闭塞失败，可再选择与LAD远段血管真腔连续的间隔支侧支再次经逆向途径开通闭塞段。
●讨论●
1.对CTO病变高质量开通意义的理解和如何实现高质量开通技术应用讨论？
2.逆向导丝通过间隔支侧支后Corsair微导管不能通过时还有哪些解决办法？
3.逆向导丝通过闭塞段后不能进入正向指引导管时还可采取哪些方法来解决？