病例79 单指引导管抓捕逆向钢丝完成同侧逆向
●病史基本资料●
●患者女性，68岁。
●主诉：反复胸痛5年，再发加重8个月。
●辅助检查：超声心动图：LVDd 55mm，LVEF 63%。
●既往治疗：半个月前患者曾于当地医院造影，发现回旋支闭塞，尝试多根CTO钢丝无法通过病变，遂处理前降支病变支架植入1枚。
●冠状动脉造影●
RCA造影可见弥漫病变，未见侧支供应回旋支血管。LAD支架植入，经间隔支有至OM CC 1级侧支。LCX发出桥侧支至闭塞远端。LCX中段完全闭塞有较多桥侧支及分支干扰，CTO入口无法明确，闭塞段接近60mm，似有钙化（图24—79—1）。J—CTO评分4分。
图24—79—1 回旋支中段完全闭塞，无清晰残端，见自身侧支血管及同侧侧支血管供应回旋支远段
●治疗策略●
此CTO病变为LCX长段闭塞病变。CTO入口不明，并伴有较多的桥侧支及分支干扰增加了手术难度。闭塞远端落脚点清晰。LAD经过间隔支供血LCX远段，侧支清晰，侧支入口明确，中段细、较扭曲，出口清楚。
基于以上情况及CTOCC路径分析，策略如下。
1.入口不明，长段闭塞，无法借助IVUS寻找开口，单纯前向技术已经不足以完成这个病变处理。
2.逆向有较好侧支提供，可以尝试逆向微导管通过，钢丝准备后进行正、逆向进攻。
3.由于LCX CTO可疑扭曲，尽早正向、逆向钢丝趋近，寻求逆向钢丝突破、行导引钢丝对吻技术或反向CART。
4.由于所有侧支均来自同侧，暂定一侧穿刺，使用7F指引导管，可以宽松容下一个微导管及球囊，或者抓捕器。
●手术过程●
1.使用桡动脉7F系统，使用7F EBU 3.75指引导管到达左冠。
2.使用150cm Finecross微导管，间隔支高选择注射，选择合适间隔支（图24—79—2），Sion钢丝通过侧支，推送微导管通过侧支（图24—79—3）。
3.正向、逆向进攻（图24—79—4），尝试使用Ultimate Bro 3、Polit 200、GAIA Second、GAIA Third、Conquest Pro钢丝，多角度调整正逆向钢丝位置及方向，逐渐趋近，逆向钢丝逐渐接近闭塞入口（图24—79—5）。
4.逆向钢丝Ultimate Bro 3扎入前向血管闭塞段，进入左主干（图24—79—6），但无法进入同侧指引导管。推送逆向微导管通过病变到达LCX近段，送入RG 3钢丝，由于患者左主管宽大，指引导管有微导管存在较难调整方向，RG 3钢丝仍无法进入指引导管（图24—79—7）。
5.同侧指引导管送入抓捕器，抓捕RG 3钢丝体外化，瞬间完成轨道建立（图24—79—8）。(https://www.daowen.com)
6.球囊扩张病变植入2枚支架，检查侧支未见渗漏完成手术（图24—79—9）。
7.患者4 h后突发血压下降，胸闷气促，心脏超声显示中等量心包积液，立即穿刺心包引流500 ml不凝血后生命体征稳定。复查造影未见渗漏（图24—79—10）。心包留置引流，少量血性液体。观察2日，拔除心包引流管，无不适主诉。
●小结●
1.此LCX CTO侧支来源于同侧血管，7F指引导管桡动脉系统支撑完全可以完成同侧逆向。
图24—79—2 高选择造影选择合适的侧支血管
图24—79—3 Sion导丝及微导管通过侧支血管
图24—79—4 调整正、逆向导引钢丝位置
图24—79—5 逆向导引钢丝逐渐接近闭塞入口
图24—79—6 逆向导引钢丝无法进入指引导管内
图24—79—7 RG 3导引钢丝亦无法进入指引导管内
图24—79—8 抓捕器抓捕逆向导引钢丝RG 3头端
图24—79—9 球囊扩张后植入支架
图24—79—10 最终结果
2.同侧逆向可通过“乒乓”技术完成钢丝轨道建立和体外化，也可以一侧7F指引导管完成。如钢丝送入同侧指引导管，那么可以通过Rendezvous方法完成。由于此例，LM宽大、LCX和LM有较大夹角，无论“乒乓”技术，逆向钢丝都较难进入指引导管。遇到此类情况可以推送逆向微导管通过病变后，送入RG 3钢丝，通过同一根指引导管送入抓捕器抓捕。可以大大节约手术时间。