病例80 IVUS指导逆向完成无左主干异常开口LAD起始部完全闭塞
●病史基本资料●
●患者男性，63岁。
●主诉：反复活动后胸闷3年，加重8个月。
●简要病史：患者于外院行CAG检查，发现LAD起始部完全闭塞，并尝试前向治疗失败。
●既往史：有高血压病史15余年，血压控制尚好；无糖尿病病史。1个月前尝试行LAD CTO处理，失败。
●辅助检查：超声心动图示各房室腔大小正常，LVEDd 52mm，LVEF 45%。
●冠状动脉造影●
双侧冠状动脉造影示：RCA正常，后降支到LAD侧支血管形成。LCX未见明显病变。后续才发现患者解剖结构变异，无LM，LAD开口于LCX上方3～5mm处起始部闭塞（图24—80—1～图24—80—3）。当时双侧造影未能发现此解剖结构变异给后续造成一定困惑。J—CTO评分3分。
●治疗策略●
在双侧造影的误导下分析：此例患者为LAD起始部闭塞，LM狭窄病变不重。可以尝试前向钢丝通过可能。由于LAD在LM处似乎有一个细小的入口，可以尝试软钢丝钻入后尝试通过，如果软钢丝无法通过，再尝试穿刺硬钢丝。当然在穿刺前后需要IVUS指导。如果，前向进入上次介入的内膜下，由于是LM分叉区域，需要及时调整策略，提前启动逆向。如果逆向钢丝通过病变，进入LM后需要行IVUS明确为病变穿越后进入LM，而非走较长的LM内膜下。如果有可能，尽量在LAD近段进行反向CART技术完成逆向。
●手术过程●
图24—80—1 RCA正常
图24—80—2 LAD近段起始部闭塞，LM狭窄轻度（当时双侧造影误导）
图24—80—3 LAD闭塞段＞20mm，伴有钙化及轻度扭曲
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图24—80—4 IVUS不能在“伪”LM内发现LAD闭塞病变入口，回退指引导管用力造影，箭头为可疑LAD闭塞处
使用双侧桡动脉6F介入路径处理。选择6F EBU 3.5及6F AL 0.75分别到达左、右冠开口，置入工作钢丝稳定系统。使用Volcano IVUS，从LCX—LM方向回撤。未见到LAD病变开口。遂外侧左侧指引导管在窦部造影，似乎在LCX开口上方5mm处，有可疑LAD闭塞残端开口。由于此开口较高位置，在130cm Finecross微导管支持下，反复使用塑大弯的Fielder XT—A及GAIA Second、GAIA Third钢丝扎入纤维帽，最后GAIA Third成功扎入，但迅速进入内膜下。在多角度对侧造影的指导下，无法成功进入远端真腔。后及时调整策略，使用 150cm Corsair微导管及Sion钢丝通过RCA后降支及左室后支中间细小分支，通过间隔支逆向到达LAD远段。Corsair微导管无法通过侧支，使用APT 1.9F微导管也无法通过侧支。换新Corsair微导管通过侧支，到达LAD远段。调整前向GAIA Second及GAIA Third钢丝，无法通过导引钢丝对吻技术通过病变。使用Ultimate Bro 3钢丝逆向通过病变，进入主动脉。通过前向GAIA Third钢丝送入IVUS，证明逆向钢丝近端通过斑块而非通过内膜下进入主动脉。由于EBU 3.5无法调整到LAD的异常开口处，直接使用抓捕器抓捕逆向钢丝。送入逆向微导管进入正向指引导管。交换RG 3。使用2.0mm×15mm预扩张囊处理后，IVUS检查病变，植入3.0mm×29mm DES。3.25mm×15mm后扩张后IVUS检查未见异常，LAD血流TIMI 3级，结束手术（图24—80—4～图24—80—9）。
●讨论●
1.对于起始部血管病变，根据CTOCC路径推荐，建议IVUS寻找入口或纤维帽。本例在双侧造影下根本无法预测LAD异常开口，如果继续不断升级钢丝穿刺LCX近端，可能会带来灾害性后果。通过IVUS观察伪LM，未见LAD的纤维帽，明确此处为LCX近段而非LM。那么我们可以在其他区域寻找LAD起点。
2.对于异常开口的起始部闭塞病变，在正向很难完成的情况下，逆向介入治疗是很好的选择。直接逆向钢丝通过技术进入主动脉后，必须使用IVUS证实逆向钢丝为斑块内穿出进入主动脉，而非内膜下或其他地方进入主动脉。避免灾害性后果。
图24—80—5 GAIA Second、GAIA Third导丝进入CTO但进入内膜下
图24—80—6 后降支侧支迂曲细小，逆向钢丝通过后降支和左室后支之间小分支通过侧支；Corsair无法通过侧支，AGT微导管也无法通过侧支
图24—80—7 新Corsair通过病变，Ultimate Bro 3钢丝通过病变扎入IVUS证实GAIA Second导丝行走在LAD真腔。前向假腔内钢丝IVUS回撤证明逆向钢丝真腔斑块内穿入主动脉
图24—80—8 使用抓捕器抓捕逆向钢丝；微导管进入正向指引导管建立逆向轨道。支架定位及释放，可以看到LAD开口和LCX开口的距离（续后）
（图24—80—8续图）
图24—80—9 扩张后复查IVUS，逆向导引钢丝完全位于血管真腔，置入支架再次IVUS检查后
3.由于指引导管、钢丝能力、反向CART技术及主动迎接技术（AGT）的进步，抓捕逆向钢丝的机会越来越少。但对于一些特殊病变，如此例异常开口，抓捕技术也是一个选择。