病例81 ECMO支持下逆向开通LAD CTO
●病史基本资料●
●患者男性，76岁，退休。
●主诉：反复胸闷8年，活动后胸痛1个月，突发加重6 h。
●简要病史：患者第一次当地医院造影发现左右均衡型，LCX细小。RCA急性闭塞病变，行血栓抽吸及2枚支架植入。LAD起始部完全闭塞病变。PCI前患者出现心源性休克，行气管插管、IABP并使用大剂量血管升压药物。2日内反复左心衰竭及低血压状态，升压药物及IABP很难维持血压。准备置入ECMO，并在ECMO下行完全血运重建准备。
●辅助检查：超声心动图示LVEDd 54mm，LVEF 20%。
●药物治疗方案：阿司匹林、替格瑞洛、阿托伐他汀钙片。
●既往PCI：6日前行急症PCI开通右冠心肌梗死血管。
●入院诊断：冠心病，急性下壁心肌梗死；心源性休克。
●冠状动脉造影●
双侧冠状动脉造影示RCA支架内未见狭窄，有PD到达LAD远端侧支。LCX小，未见明显病变。LAD近段起始部钙化CTO病变。分析病变特点：虽然闭塞段较短（＜20mm），但有明显钙化，LAD近段扭曲。已经置入ECMO，心功能极差，主动脉瓣开放受限，IABP辅助帮助（图24—81—1）。J—CTO评分2分。
●治疗策略●
此LAD CTO有利开通的特点是：闭塞段较短；似乎能看到入口；左主干健康；远端出口健康。不利的特点是：CTO体部有明显钙化，走行很难确定；入口及CTO体部根据钙化影判断，还是有扭曲；患者情况不稳定，留给术者开通时间较短，很难长时间操作。
基于以上情况及CTOCC路径推荐分析，策略如下。
1.正向使用亲水软硬钢丝（Fielder XT— A、Ultimate Bro 3、Pilot系列、GAIA系列）寻求突破。
2.由于存在RCA—LAD的CC 2级以上侧支，在前向无果的情况下迅速启动逆向。
3.由于CTO病变可能较硬，争取在RG 3钢丝支持下完成介入。
4.时间控制、风险控制、CTO术者团队控制至关重要。
●手术过程●
1.由于双股动脉均被占用，使用双侧桡动脉6F介入路径处理。选择6F EBU 3.5及6F AL 0.75分别到达左、右冠开口，送入工作钢丝稳定系统（图24—81—2）。
2.前向10 min内，分别尝试使用不同塑形Fielder XT—A、Ultimate Bro 3、GAIA Third能够探明入口，进入CTO体部，但在出口处，无法回到真腔。(https://www.daowen.com)
图24—81—1 放置IABP及ECMO；LAD起始部完全闭塞，RCA发出侧支血管供应对角支，LAD闭塞段5～10mm
图24—81—2 尝试使用Fielder XT—A无法进入CTO体部，使用GAIA Third钢丝扎入
3.旋即启动逆向，在150cm Finecross支持下，使用Sion钢丝自RCA—PD侧支进入间隔支，送入微导管。使用Ultimate Bro 3钢丝无法通过病变，使用Fielder XT—A通过病变。逆向微导管穿越病变，交换RG 3（图24—81—3、图24—81—4）。
4.1.5mm预扩张球囊勉强通过病变，14 atm时在病变内发生破裂。再使用2.0mm预扩张球囊处理病变。植入3.0mm×33mm 药物洗脱支架1枚，并使用3.25mm后扩张球囊扩张支架（图24—81—5、图24—81—6）。患者术后血压稳定，术后第2日即停用ECMO及大剂量升压药物，后平稳出院。出院LVEF：35%。
●小结●
图24—81—3 启动逆向介入治疗，逆向Sion钢丝通过侧支，Corsair微导管无法通过侧支，更换Finecross微导管也无法通过，换新Corsair通过
图24—81—4 Ultimate Bro 3无法通过病变并进入内膜下；两角度确认Fielder XT—A钢丝进入LM；送入微导管
图24—81—5 1.5mm球囊艰难通过，14 atm发生球囊破裂。使用2.0mm球囊扩张病变
图24—81—6 植入支架并后扩，最终结果
1.对于心源性休克多支病变介入，左心室辅助装置至关重要。目前使用较多的IABP、VA—ECMO及IMPELLA。IABP在最好的情况下也只能增加0.4 L/min的心脏排量；相比较IMPELLA可以提供2.4 L/min；VA—ECMO更高，可以提供4 L/min以上。但IMPELLA可以减轻左心室负荷，而VA—ECMO部分增加了左心室的后负荷。本例患者ECMO结合IABP，让患者得到血运重建的机会。
2.对于高危患者情况不稳定的，前向困难的情况下，如逆向条件较好，可以迅速通过逆向完成。
3.由于病变较短，仅根据钢丝走行及手感排除内膜下因素，从而未行IVUS检查，是本手术遗憾的地方。
参考文献
Romeo F, Acconcia MC, Sergi D, et al.Percutaneous assist devices in acute myocardial infarction with cardiogenicshock: Review, metaanalysis.World J Cardiol, 2016, 8(1): 98—111.