病例82 CTO病变支架误入假腔后真腔的开通
术者：梁春 医院：海军军医大学附属长征医院 日期：2018年4月，2018年9月
●病史基本资料●
●患者男性，78岁。
●主诉：反复活动后胸痛4年余。
●简要病史：患者4年前与外院行前降支CTO介入治疗。术者在未确认导丝进入真腔的情况下植入支架，导致自远段至开口的支架均位于假腔内。随后1年内术者两次尝试开通血管均失败。
●既往史：吸烟（—），高血压（—），糖尿病（—），高脂血症（+）。
●辅助检查
实验室检查：心肌标志物（—），cTnI＜0.01 ng/ml；LDL 1.74mmol/L，TG 2.83mmol/L；Scr 78 μmol/L。
心电图：完全性右束支传导阻滞。
心脏超声：左心房室内径39mm，左心室舒张末期内径51mm，左心室收缩末期内径32mm。主动脉瓣钙化轻度反流（3 ml），二尖瓣钙化轻度反流（3 ml），LVEF 68%。
此次治疗在正向导丝“迷路”的情况下，通过与逆向导丝完成对吻，进而开通血管。首次手术行药物球囊扩张，未植入支架。第二次手术植入支架1枚同时再次予以药物球囊扩张。
●首次手术（2018年4月）●
（一）首次冠状动脉造影
右桡动脉途径造影。显示左主干正常；前降支自开口处至远段可见支架影，自分出对角支后即未见前向血流，逆向显影提示前降支近中段较长闭塞段，中远段显影，前降支支架几乎均位于假腔内；对角支开口及近段狭窄80%；回旋支远段狭窄70%；右冠近段狭窄50%，中段狭窄70%［箭头所示为对角支在后续介入治疗中起重要作用（图24—82—1）］。
（二）治疗策略
本次策略选择：患者4年前冠状动脉造影时前降支即为慢性闭塞性病变，闭塞时间较长。前一次手术误将支架植入假腔，真腔被严重挤压，近中段是否真腔存疑。支架位于内膜下有一定位置参考价值，但沿着支架前行肯定无法进入真腔。再者支架从真腔进入假腔的位置不明，正向导丝无法确认该从何处穿出支架。粗看造影该病例成功的概率几乎为0。治疗策略上仍先考虑正向途径，在近中段尝试穿网眼进入潜在的真腔内。
（三）手术过程
1.经双侧桡动脉途径，指引导管选择EBU 3.5及JR 4导管，分别送至左右冠开口。左侧正向导管内，在130cm Finecross微导管支撑下，Runthrough NS导丝反复尝试后进入中段对角支内。而后尝试从对角支回撤导丝再向前推进未能成功，先后更换Fielder XT。GAIA Second导丝反复尝试虽能穿出支架外，但逆向造影显示正向导丝始终不能进入远段真腔，同时也不能明确穿出位置是否为支架从真腔进入假腔位置（图24—82—2）。
2.150cm Finecross微导管支撑下，Sion导丝经间隔支侧支逆向推送至前降支远段真腔内，反复尝试未能进入近段支架内，但通过不断尝试，导丝可进入近段对角支内（图24—82—3）。
图24—82—1 首次造影图示前降支支架内完全闭塞，支架大部分位于血管假腔，箭头所指处为对角支
图24—82—2 正向介入治疗尝试失败
图24—82—3 逆向介入治疗，逆向导引钢丝可进入近段对角支内
图24—82—4 在逆向导引钢丝指引下，正向导引钢丝进入前降支中远段真腔(https://www.daowen.com)
图24—82—5 IVUS检查可见支架自远段至开口处几乎均位于假腔内
3.正向导丝（Fielder XT）利用逆向导丝（Sion）作指引，在多次尝试后进入间隔支，与逆向导丝完成对吻，多角度造影确认位于管腔内。而后尝试调整正向导丝从间隔支进入前降支远端，多角度造影确认位于真腔（图24—82—4）。
4.通过正向导丝，先后送入Tazuna 2.5mm×15mm、Medtronic NCSP 2.0mm×15mm/3.0mm×15mm球囊进行扩张。扩张完成后送入IVUS导管探查。探查发现支架自远段至开口处几乎均位于假腔内（图24—82—4，上图可见被扩张挤压的支架位于12点至5点方向，左下图见中段支架与血管壁贴合紧密，右下图见近段支架6点至9点方向为血管真腔，支架仍位于假腔内）。
（四）术后结果
即刻结果：第一次手术未植入支架，在假腔支架与远段真腔血管移行区，予以药物洗脱支架2.5mm×26mm球囊扩张，扩张后造影（图24—82—6）。
图24—82—6 首次手术结果
●第二次手术（2018年9月）●
（一）冠状动脉造影
远段假腔支架与远段真腔移行处在药物球囊扩张5个月后仍保持通畅，近中段管腔狭窄明显，右冠逆向侧支消失（图24—82—7）。
（二）治疗策略
图24—82—7 前降支近中段明显狭窄，右冠逆向侧支血供消失
远段管腔在药物球囊扩张后保持通畅良好，近中段病变伴明显狭窄，决定于中段植入支架。近段由于有对角支存在，且前一支架位于假腔内，再次植入支架可能对对角支影响较大，考虑在近段行药物球囊扩张。
（三）手术过程及结果
于中段植入Xience 2.5mm×28mm支架，近段送入DCB 3.0mm×26mm进行扩张（图24—82—8）。
●小结●
图24—82—8 第二次手术过程及结果
图24—82—9 介入治疗步骤
T：血管真腔；F：血管假腔
1.支架误植入容易发生在导丝误入内膜下，全程或部分位于假腔。导丝进入远段后因投射角度，可能导致位于假腔的导丝像是位于真腔一样，在此种情况下多角度造影反复确认尤为重要。特别是在扩张后前向不显影情况下，一定要反复确认导丝是否位于真腔内，植入支架前一定要多角度多方位确定，防止支架误植入造成不可挽回的损伤。
2.本病例介入治疗过程中，大致分成3步：第一步正向导丝穿过支架未能进入远段真腔，但可以进入中段对角支内。第二步逆向导丝可进入远段真腔内不能进入近段支架，但也能进入中段对角支内。第三步正向逆向导丝在间隔支汇合，此病例中对角支作为“中继站”起着重要作用。后期IVUS检查提示正向导丝仍是由近段支架假腔进入的真腔，支架外层存在不连续的节段性真腔，手术成功的关键之处在于如何从近段的真腔通过闭塞段进入另一段真腔（图24—82—9）。
3.在真腔开通后，管腔的处理较为棘手。支架扩张后呈新月状，支架位于血管腔一侧悬于管腔内，几乎不可能内皮化，再次植入支架值得商榷，再者再次植入支架是否会造成腔内压力过高、血管破裂的风险要考虑。这种情况下再次植入支架可能使近期及远期支架内血栓风险增加。因此，第一次手术为保持血管通畅，仅在远段行药物球囊扩张。第二次手术因发现近中段病变加重，为维持远期效果，在中段植入支架。近段因存在较大对角支，多层支架对对角支远期通畅可能存在影响，因此仅在近段行药物球囊扩张。上述处理是否合理，欢迎读者的指正及批评。