病例83 “不想绕过的钙化病变”——逆向开通右冠中段CTO
●病史基本资料●
●患者男性，70岁。
●主诉：反复发作性胸闷6月余。
●既往史：有高血压病史20余年，糖尿病病史6年余。
●辅助检查
实验室检查：BNP、cTnI、CK—MB未见异常。
心电图：窦性心律，Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、V4～V6 ST段明显压低。
●药物治疗方案：抗血小板聚集（阿司匹林、氯吡格雷）；降脂、稳定斑块（阿托伐他汀）；控制血压（氯沙坦钾+硝苯地平+美托洛尔）；控制血糖（二甲双胍）。
●冠状动脉造影●
造影见图24—83—1。
●病变分析及治疗策略●
1.左前降支近端局限性狭窄80%，首先处理LAD近段局限病变，为逆向手术做准备。
2.右冠中段以远完全闭塞；可见LAD经间隔支向右冠提供侧支循环。
（1）闭塞段为锥形残端。
（2）远段闭塞端以远血管病变较轻，但闭塞段较长（＞20mm）。
（3）间隔支侧支走行相对清晰（图D箭头所指）。
3.尝试正向开通，但需做好逆向准备。
●器械准备及策略选择●
●入路及导管选择
➢正向：右股动脉7F动脉鞘；6F XB RCA。
➢逆向：右桡动脉6F动脉鞘；6F EBU 3.5。
处理LAD近端病变，植入Helios 2.75mm×19mm DES。
处理RCA—CTO病变。
●手术过程●
1.尝试正向穿刺近段闭塞端。
（1）Corsair导管至右冠中段，推送Fielder XT自近段纤维帽进入，对侧造影证实导丝未进入远段真腔（图24—83—2）。
（2）反复调整导丝、换用GAIA Second并在微导管支撑下仍未能进入远段真腔（图24—83—3）。
2.及时转变策略，改为逆向术式。
图24—83—1 右冠中段完全闭塞，可见LAD经间隔支向右冠提供侧支循环
图24—83—2 Fielder XT导丝未能进入远段真腔
图24—83—3 GAIA Second导丝仍未能进入远段真腔
（1）依据造影和超选造影结果选择合适的可操作侧支（图中箭头所指）（图24—83—4）。
（2）送入Sion导丝进入间隔支，在Corsair微导管支撑下，调整Sion导丝到达闭塞远段纤维帽（图24—83—5）。
（3）同时推送Corsair到达病变远端，Sion导丝进一步进入病变，正逆向导丝在病变内对吻，但逆向未能通过近段闭塞段（虚线处），升级至GAIA Second、Conquest Pro均未能通过。结合手感，逆向导丝位于真腔内（图24—83—6）。
3.反复尝试，通过正向改变闭塞组织结构，便于逆向导丝、微导管进入。
（1）正向在Guidezilla延长导管支撑下送入1.2mm×6mm球囊于近段接近纤维帽位置附近扩张（图24—83—7）。
（2）逆向导丝艰难通过病变，进入延长导管（AGT技术）随后进入正向指引导管，以2.5mm×20mmSprinter球囊压卧导丝锚定（图24—83—8）。
图24—83—4 转为逆向介入治疗，选择间隔支侧支血管（箭头所指）
图24—83—5 Sion及Corsair微导管通过间隔支侧支血管到右冠闭塞远段
图24—83—6 逆向导丝对吻技术(https://www.daowen.com)
图24—83—7 1.2mm×6mm球囊于闭塞近段扩张
图24—83—8 AGT技术
图24—83—9 逆向微导管无法通过闭塞病变
图24—83—10 正向球囊扩张，逆向微导管通过病变
（3）此时推送逆向Corsair无法通过病变，逆向以Guidezilla加强支撑后仍无法通过病变（图中实线处）（图24—83—9）。
4.前向Knuckle技术辅助，改变近段病变解剖结构。
正向送入GAIA Second导丝，采用Knuckle技术，后顺次送入1.2mm×6mm及1.5mm×8mm球囊于近段进行反复扩张，从钙化病变的外围撬动和挤压钙化病变，再次推送逆向微导管，艰难通过病变（图24—83—10）。
5.RG 3完成体外化，轨道建立。
RG 3完成体外化，但正向微导管推送仍有阻力（图24—83—11）。
2.0mm×20mm Sprinter球囊于阻力处扩张后，微导管顺利通过，造影查看操作侧支无严重受损（图24—83—12）。
6.开通后IVUS。
支架植入前IVUS见PD支开口前后血管壁内膜下巨大壁内血肿，PLA开口因此受累。巨大血肿为正向导丝Knuckle操作所致（图24—83—13）。
中段可见不规则钙化斑块，考虑为逆向导丝和微导管难以通过部位（图24—83—14）。
7.Guidezilla加强支撑下植入支架。
串联植入2.5mm×38mm、2.75mm×38mm、3.5mm×38mm Helios支架3枚（图24—83—15）。
●术后结果●
1.即刻结果，见图24—83—16。
图24—83—11 RG 3完成体外化
图24—83—12 球囊扩张后，正向微导管顺利通过闭塞病变
图24—83—13 IVUS可见PDA开口前后巨大壁内血肿，PLA开口受累
图24—83—14 IVUS可见中段不规则钙化斑块
最终结果：PL支血流明显受影响，考虑为壁内血肿压迫影响PL支开口所致，暂不予处理。
2.术后1年随访，见图24—83—17。
支架内未见明显狭窄；原钙化病变处龛影，有造影剂滞留（箭头所指）；PL支血流较术后即刻明显改善。
●小结●
1.CTO病变如有条件需行双侧造影，充分评估病变长度及侧支情况。
2.合理选择操作侧支，提高手术成功率。
3.选择合适的正逆向术式切换时机。
图24—83—15 支入支架
图24—83—16 最终结果
图24—83—17 随访结果
4.当逆向无法通过病变时，适当自正向改变斑块、病变结构，可协助逆向导丝、器械通过病变。
5.受壁内血肿所影响的边支血管，可延期或不予处理，待血肿吸收后，部分边支血流可能改善。
●讨论●
正、逆向导丝可通过但器械无法通过时的解决办法？