病例84 右冠开口闭塞且解剖异常
●病史基本资料●
●患者男性，52岁。
●主诉：阵发性胸痛3月余。
●既往史：心血管病危险因素：吸烟史30余年（20支/日）。
●辅助检查
心电图：窦性心律，完全性右束支传导阻滞，下壁和侧壁心肌缺血。
心脏超声心动图：LVEDD 55mm，LVEF 54%，左心室下后壁基底段、中间段及侧壁中间段运动减弱。
●冠状动脉造影●
造影结果，选用右侧桡动脉，6F血管鞘。造影发现：使用TIG、AL 0.75、JR 4.0无法到达右冠，在右冠窦底行非选择造影，右冠未见显示，使用猪尾导管高压行非选择造影右冠仍未显示（图24—84—1），6F EBU 3.5行左冠造影，左主干及前降支未见异常，前降支远段及间隔支未与右冠形成侧支循环（图24—84—2），左旋支中段轻度狭窄，圆锥支与右冠形成可视的但较细小的侧支供应至右冠第2段起始部，房室结支与右冠左室后支形成可视的心外膜侧支（图24—84—3），右冠开口至第一段完全闭塞，长度＞20mm，闭塞段的角度不明确。J—CTO评分2～3分，但由于是开口闭塞，难度加大。
图24—84—1 右冠开口闭塞
图24—84—2 前降支与右冠无侧支循环
图24—84—3 左旋支中段轻度狭窄，圆锥支与右冠形成侧支循环图，左旋支与右冠形成侧支循环(https://www.daowen.com)
●病例分析及初始策略选择●
冠状动脉造影结果同前，考虑患者右冠开口闭塞，但左旋支有向右冠供血的侧支循环形成，为供血血管。拟右冠PCI处理，右冠开口不明确，故只有逆向途径行PCI。左向右形成的侧支循环如造影所示：房室结支PL的侧支可视粗大迂曲，圆锥支形成的侧支比较细小，走行存在自然弯曲，且进入右冠闭塞段近端，没有逆向介入的空间（图24—84—4），两个侧支形成竞争血流，闭塞段仅为右冠近段，由于开口闭塞，所以大大增加了手术的难度和不确定性。
图24—84—4 Sion导丝进入圆锥支形成的侧支循环，微导管造影证实在血管腔内，但闭塞段走行及开口位置仍无法明确
图24—84—5 GAIA Second逆向 穿刺，通过闭塞病变进入主动脉，抓捕器抓捕RG 3完成导丝体外化（续后）
（图24—84—5续图）
图24—84—6 右冠自开口串联置入支架
●手术过程●
右冠PCI：7F股动脉鞘置入后备用；选择6F EBU 3.5经右侧桡动脉鞘至左冠，右前头位将侧支循环展开，在微导管的辅助下，Sion导丝谨慎缓慢通过侧支循环进入圆锥支形成的侧支循环，微导管随后跟进至闭塞远段，微导管造影证实在血管腔内，但闭塞段走行及开口位置仍无法明确（图24—84—4）。交换GAIA Second导丝进行穿刺，同时7F JR 4.0指引导管至右冠窦，准备衔接逆向导丝；GAIA Second导丝多次尝试后无法进入右冠指引导管内，但最终进入升主动脉，微导管跟进后交换330cm RG 3导丝在腹主动脉使用抓捕器将RG 3导丝带入7F JR 4.0指引导管内并完成体外化（图24—84—5），根据对侧造影依次置入4枚支架，第4枚支架置入后，右冠造影发现开口向下呈牧羊角样改变，开口覆盖不完全，在开口处放置另一枚支架，最后造影结果（图24—84—6）。微导管造影检查侧支无损伤后手术结束。
●小结●
1.该患者3个月前造影发现RCA开口未显示，左旋支有心外膜侧支向RCA中远段供血，考虑RCA为开口CTO病变，尽管有较好的心外膜侧支循环形成，但正向途径无法进行任何介入技术的操作，如果只能依靠正向导引钢丝技术完成，开通难度极大。
2.术中导丝通过侧支循环较容易，但在穿过病变时花费了相对长的时间，由于右冠开口异常，所以按常规解剖部位穿刺均受到主动脉壁的阻挡，这时导丝的触觉反馈对于完成该例开口病变尤其重要，同时导丝行进的顺畅及进入主动脉后的走行对于完成导丝体外化也尤为重要。