病例85 无法通过的心外膜侧支CTO
●病史基本资料●
●患者男性，70岁。
●主诉：反复活动后胸痛3年余。
●既往史：心血管病危险因素：吸烟史50余年（5支/日）。
●辅助检查
心电图：窦性心律。
心脏超声心动图：二尖瓣轻度反流，心功能正常。
●冠状动脉造影●
10日前造影结果，选用右侧桡动脉，6F血管鞘。造影发现，右冠：右冠近段距离开口10mm处完全闭塞，闭塞段入口不清且有圆锥支干扰，通过迂曲的桥侧支闭塞远段隐约显影，闭塞长度＞20mm。左冠：前降支明显狭窄，左旋支近中段严重狭窄，前降支远端经心尖部的心外膜侧支为右冠供血，治疗左旋支病变时发现左主干开口病变（图24—85—1）。本次双侧造影见右冠闭塞入口情况同前，出口位于第二段，闭塞段内钙化，桥侧支丰富（图24—85—2）。J—CTO评分：3～4分。
●初始策略选择●
右冠PCI处理：右冠闭塞段较长，入口不清且有分支及丰富的桥侧支干扰，这个位置的闭塞段走行多存在迂曲，故正向开通的条件较差；逆向途径中有一个可视性及连续性极佳的心外膜侧支，但在转过心尖部后存在局部的弯曲。这个位置可能成为手术能否成功的第一个困难。闭塞段较长存在钙化，导丝通过侧支循环后，如导丝无法通过闭塞部位，可采取Knuckle导丝技术完成闭塞病变段的处理。
图24—85—1 右冠近段闭塞，左旋支中段严重狭窄，前降支与右冠形成心外膜侧支，左主干开口病变(https://www.daowen.com)
图24—85—2 双侧造影
●手术过程●
右冠PCI：右股动脉置入7F动脉鞘，右桡动脉置入7F动脉鞘；选择7F AL 1经右股动脉鞘拟送至右冠，但指引无法到位，换用AL 0.75到位；7F EBU 3.5短指引至左冠，指引导管到位后左侧压力明显下降，于前降支放入工作导丝后，将指引导管退离左主干开口。右侧在Fielder XT—R导丝在Corsair微导管辅助下寻找闭塞段入口，导丝无法前行，换用GAIA Second突破近端纤维帽，前行至右冠中段，导丝前行阻力较大考虑导丝进入内膜下；启动逆向，于左主干开口置入支架1枚，为逆向开通右冠创造条件，在微导管的辅助下Sion导丝难以通过心外膜侧支心尖部位的迂曲段，微导管造影发现迂曲部位为3个连续的螺旋形弯曲（图24—85—3），多次尝试导丝无法通过。左侧指引导管造影见较多迂曲的间隔支，但没有极佳的连续性侧支循环；选用远段间隔支行超选择造影见侧支循环连续，但呈“方便面状”走行，导丝无法通过该间隔支侧支；回撤导丝至上一条间隔支，采用导丝“冲浪”技术通过侧支循环至闭塞段远段（图24—85—4）；跟进微导管造影进一步明确闭塞远段血管情况，交换Fielder XT—R导丝进行Knuckle导丝技术通过闭塞段，同时正向导丝也采用Knuckle导丝技术至闭塞段的中部，正向在球囊引导下送入Guidezilla准备衔接逆向导丝；采用反向CART技术后Conquest Pro导丝经Guidezilla进入右冠指引，微导管随后跟进，交换330cm RG 3导丝完成体外化，根据对侧造影依次置入支架，最后造影结果（图24—85—5）。微导管造影检查侧支无损伤后手术结束。
●小结●
图24—85—3 导引钢丝无法通过迂曲的心外膜侧支
图24—85—4 “方便面状”间隔支侧支导引钢丝无法通过，选择不连续相对较直的间隔侧支血管，导引钢丝到达右冠远段
1.该患者造影发现右冠闭塞段较长，入口不清，正向开通难度加大；前降支与右冠之间有一个连续性及可视性极佳的侧支循环，但局部存在迂曲，这应引起术者注意，迂曲的侧支循环是逆向导丝技术的难点之一，心外膜的迂曲侧支除了增加难度之外，还存在穿孔并发症发生的可能性，对于这种极具吸引力的侧支每一个术者应充分评估迂曲部位，避免暴力操作。
2.当心外膜侧支无法通过时，我们及时转向经间隔支的侧支，尽管间隔支侧支同样存在迂曲，但通过超选择造影及导丝“冲浪”技术后，导丝较为顺利地通过侧支到达右冠远段，对于早期尝试逆向导丝技术的术者建议首选经间隔支侧支。
3.闭塞段部位采用Knuckle导丝技术、反向CART技术结合Guidezilla的应用大大提高了手术的效率和成功率。
图24—85—5 正逆向Knuckle导引钢丝技术、反向CART技术后置入支架