病例86 逆向开通右冠及前降支双CTO病变
术者：陆浩 医院：复旦大学附属中山医院 日期：2019年7月6日
●病史基本资料●
●患者男性，65岁。
●主诉：反复胸痛5年，加重2个月。
●简要病史：2013年外院冠状动脉CT：右冠见长条状斑块形成，管腔闭塞，前降支近中段高度狭窄，左主干及回旋支轻—中度狭窄。近2个月步行200 m即有胸痛。
●既往史：危险因素：糖尿病史10余年，长期吸烟史。
●辅助检查
实验室及辅助检查：cTnT正常，NT—proBNP 1 518 pg/ml。
心脏超声：LVEF 45%，左心室多壁段收缩活动减弱。
●冠状动脉造影●
冠状动脉造影显示3支血管均为闭塞病变，前降支分出间隔支后完全闭塞，无明显残端，闭塞段长约20mm作用，间隔支粗大，提供较好的间隔支侧支血管供应右冠远段，回旋支细小，中段完全闭塞，自身提供侧支供应回旋支远段（图24—86—1）。右冠粗大，近段完全闭塞，为钝头闭塞，中段似乎有岛状血管显影，锐缘支提供心外膜侧支血管供应前降支远段，右冠闭塞段走行不明，闭塞段较长（图24—86—2）。
●治疗策略●
此患者3支均为闭塞病变，回旋支相对细小，主要需要处理的是右冠和前降支，右冠为钝头闭塞，闭塞段较长，闭塞段有钙化，J—CTO评分3分，正向介入难度较大，但粗大间隔支提供了很好的间隔支侧支，可供逆向介入治疗，右冠很大可能需要正逆向技术结合才能开通。
前降支发出间隔支后无残端，闭塞段约20mm，J—CTO评分约2分，前降支介入治疗的难点是正向无残端，闭塞远段出口解剖结构不清，出口进入真腔难点较大。右冠锐缘支有心外膜侧支供应前降支，因此可以作为逆向介入治疗径路，但此心外膜侧支血管较为迂曲，通过此侧支存在一定的困难。
对于此例患者，介入治疗策略首先尝试开通右冠，择期再开通前降支。
●器械准备●
图24—86—1 前降支发生间隔支后完全闭塞，无明显残端，回旋支中段完全闭塞
图24—86—2 右冠远段完全闭塞，中段似乎有岛状血管显影（白色箭头处）
（一）第一次介入治疗
穿刺准备：双侧桡动脉，6F动脉鞘。
指引导管选择：右桡动脉，6F SAL 1.0，左桡动脉，6F EBU 3.5。
其他器械准备：正向微导管135cm Corsair。
（二）第二次介入治疗
准备同第一次。
●手术过程●
（一）第一次右冠CTO介入治疗
首先尝试右冠介入治疗，正向使用135cm Corsair导管，采用导丝升级技术，先后使用Fielder XT—R、Ultimate Bro 3、GAIA Second、GAIA Third导丝，尝试送至右冠中段疑似岛状血管节段，但反复尝试，导丝无法送至“预定”的右冠中段位置，导丝阻力较大，考虑正向导丝通过病变困难（图24—86—3）。此时按照术前制订策略，转为逆向介入治疗策略，逆向使用Sion导丝，在150cm Corsair导管支撑下，成功通过间隔支侧支血管送到右冠远段（图24—86—4），推送Corsair至右冠远段，经微导管超选择造影显示右冠远段即闭塞（图24—86—5），右冠闭塞段从近段起至右冠远段，闭塞段非常长，逆向结合Knuckle导丝技术，先后Fielder XT—R、Ultimate Bro3、GAIA Second导丝等导丝逆向操控至右冠中段，与正向导丝走行一致（图24—86—6），因此确定造影所见右冠中段所谓“岛”状血管并非真正的右冠，可能为右冠滋养血管，这样就可以比较放心地操控正逆向导丝交汇（图24—86—7），采用“迎客技术”（AGT）技术及反向CART技术，逆向操控GAIA Third导丝进入正向Guidezilla导管（图24—86—8），推送逆向Corsair导管进入Guidezilla导管，进而完成导丝体外化。血管内超声显示导丝全程位于真腔，右冠第二转折以后可见较大的壁内血肿（图24—86—9），考虑为逆向Knuckle导丝所致。后续植入支架，完成右冠介入治疗（图24—86—10）。
图24—86—3 正向采用导丝升级技术，Fielder XT—R、Ultimate Bro3、GAIA Second、GAIA Third导丝无法送至术前预判的右冠中段位置（白色箭头处），正向导丝阻力大，疑似进入内膜下
图24—86—4 逆向技术，A图为微导管超选择造影，B图为Sion导丝逆向通过侧支血管至右冠远段(https://www.daowen.com)
图24—86—5 微导管逆向送至右冠远段，超选择造影
图24—86—6 逆向导引钢丝右冠中段，与正向导丝走行一致
图24—86—7 正逆向导引钢丝交汇
图24—86—8 反向CART技术及主动迎接技术，逆向导引钢丝进入正向指引导管内
图24—86—9 血管内超声检查，A图为右冠远段，导丝位于真腔，B图为右冠第二转折处以远，壁内血肿（白色箭头处），C图为右冠近段
图24—86—10 右冠植入支架后造影结果
图24—86—11 第二次右冠造影，右冠至前降支有锐缘支心外膜侧支（A图，箭头处为侧支迂曲处）和间隔支侧支血管（B图）
图24—86—12 双侧造影结果
（二）第二次前降支介入治疗
1个月后第二次造影显示右冠支架通畅，第二转折后仍见上次手术遗留的夹层（支架已覆盖），锐缘支的心外膜侧支血管仍通畅，而且右冠开通后，可以看到后降支至前降支间隔支侧支血管形成，该侧支起始部迂曲，但相对粗大，也可以作为前降支CTO逆向介入治疗的通路，所以右冠开通后逆向介入多了一个选择（图24—86—11）。双侧造影显示前降支闭塞段并不是很长（图24—86—12），可以尝试正向技术，若正向技术失败，及时转换为逆向介入治疗策略。
图24—86—13 正向尝试，135cm Corsair微导管支撑下，尝试Fielder XT—R、Ultimate Bro 3、GAIA Second、GAIA Third等导丝，无法送至前降支中段真腔
图24—86—14 心外膜侧支超选择造影血管迂曲，导丝无法通过
前降支CTO介入首先使用正向技术，同样正向使用135cm Corsair导管，采用导丝升级技术，先后使用Fielder XT—R、Ultimate Bro 3、GAIA Second、GAIA Third等导丝，无法送至前降支中段真腔（图24—86—13）。转换策略，进行逆向介入治疗，使用150cm Finecroos微导管，虽然该心外膜侧支连续，但存在较大的转角及分支，Sion导丝反复尝试无法通过该心外膜侧支（图24—86—14）。转移战场至后降支侧支血管，此侧支血管为支架覆盖，探寻该分支开口花费了一定的时间，最终导丝顺利进入后降支侧支血管，顺利通过间隔支侧支血管进入前降支中段（图24—86—15），小球囊扩张支架网孔后，推送Finecross微导管通过侧支，逆向使用Ultimate Bro3导丝成功逆向通过前降支闭塞段，并顺利进入指引导管内，随后推送微导管进入指引导管完成导丝体外化，进而完成前降支支架植入术。回旋支相对较小，未进一步处理。
●小结●
此例患者的血管条件较差，3支血管均为闭塞血管。右冠的CTO闭塞段长，有钙化，血管走行不明，相对较为困难，正向介入治疗确实遇到了困难，此时根据血管的解剖条件，可以及时转换治疗策略，从间隔支的侧支血管进行逆向介入，顺利开通了右冠。右冠CTO的开通又为前降支CTO的开通创造了条件，右冠开通1个月后，造影显示了后降支至前降支闭塞远段间隔支侧支循环建立，从而为前降支的逆向介入治疗提供了径路，正是从这条间隔支侧支的逆向途径，逆向导丝直接通过了闭塞病变，成功开通了前降支。
图24—86—15 间隔支侧支超选择造影，血管粗大，导丝通过较容易
图24—86—16 左冠最终结果
该例患者的右冠和前降支的前向介入治疗均遇到了困难，通过及时的策略转换，转为逆向技术成功开通CTO病变，因此介入治疗需根据术中情况及冠状动脉解剖特点，根据CTOCC推荐流程，及时转换策略。由于CTO病变本身解剖和病理结构不同，每种技术都有其局限性，因此任何单一的技术手段都不能达到手术完全成功。而在一次CTO PCI中综合运用各种技术策略，并根据手术进展情况快速调整和改变手术策略的综合治疗策略，将进一步提高CTO PCI手术成功率。
●讨论●
本例患者为正向失败后转换逆向策略后PCI治疗成功，在哪些情况下可以直接开始逆向治疗策略？