病例87 灵活转换正逆向策略开通LAD CTO
术者：陈立娟，徐荣丰 指导：马根山教授 医院：东南大学附属中大医院
●病史基本资料●
●患者女性，62岁。
●主诉：胸闷、胸痛1月余。
●入院诊断
1.冠心病：不稳定型心绞痛、心功能Ⅱ级、PCI术后。
2.高血压1级（极高危）。
●心血管病危险因素：高血压。
●辅助检查
心电图：大致正常心电图。
心脏彩超：EF 53%。
实验室检查：TnI 0.016 ng/ml；肾功能：肌酐64 μmol/L，eGFR 76.2 ml/（min·1.73 m2）。
●当地医院冠状动脉造影及介入处理●右冠斑块浸润，近段30%狭窄，右冠经由圆锥支、间隔支及心外膜侧支，向左前降支提供侧支循环；左主干无明显狭窄，左冠状动脉前降支自第一对角支（D1）以远完全闭塞。回旋支中段高度狭窄，植入支架1枚。为进一步治疗LAD，转来我院。
●冠脉造影●
左主干无明显管腔狭窄；左冠前降支自D1以远完全闭塞；回旋支血管壁光滑，主支及钝缘支（OM）均无明显狭窄，原支架无再狭窄；右冠斑块浸润，近段30%狭窄，右冠经由圆锥支、间隔支及心外膜侧支，向左前降支提供侧支循环（图24—87—1）。
●病例分析及初始策略选择●
J—CTO评分：CTO钝形头端1分，CTO长度＞20mm 1分，共计2分（困难）。
1.冠状动脉造影提示左冠前降支自D1以远完全闭塞，CTO近端纤维帽模糊不清，近段有一较大间隔支，可为IVUS指导穿刺创造条件（图24—87—2）。
图24—87—1 左前降支中段完全闭塞，右冠向LAD提供侧支循环（续后）
（图24—87—1续图）
图24—87—2 CTO近端纤维帽模糊不清，近段有一较大间隔支，可为IVUS指导穿刺创造条件
图24—87—3 双侧造影示CTO长度＞20mm，但远段血管床弥漫病变并且细小
图24—87—4 右向左经由圆锥支、间隔支及心外膜侧支提供侧支循环选择
2.CTO长度虽然＞20mm，但远段血管床弥漫病变并且细小，故不适宜行ADR（图24—87—3）。
3.如上述手段失败，可行逆向治疗。右冠经由圆锥支、间隔支及心外膜侧支共3条通路，向左前降支提供侧支循环，因圆锥支及心外膜侧支过度迂曲，可考虑首选间隔支侧支（图24—87—4）。
●PCI过程●
右侧股动脉路径，7F EBU 3.5 指引导管，间隔支送入BMW导丝、KDL及Fielder XT、Ultimate Bro 3导丝谨慎前进，拟进入CTO近端纤维帽（图24—87—5）。
为验证导丝是否在CTO真腔，准备行IVUS检查。因间隔支开口狭窄，予以球囊扩张后，送入Volcano超声，检验导丝位置。IVUS显示Ultimate Bro 3导丝近段在血管结构内，远段不能确定是否在真腔（图24—87—6）。
谨慎操控Ultimate Bro 3导丝，逆向造影提示导丝远段不在血管真腔（图24—87—7）。
图24—87—5 KDL辅助下Fielder XT、Ultimate Bro 3正向进攻(https://www.daowen.com)
图24—87—6 IVUS示Ultimate Bro 3导丝近段在血管结构内，远段不能确定是否在真腔
图24—87—7 逆向造影提示导丝远段不在血管真腔
图24—87—8 高选择造影提示存在右向左连续的间隔支侧支循环
图24—87—9 操控Sion导丝“冲浪”技术通过侧支循环
图24—87—10 Ultimate Bro 3导丝在KDL支撑下，以逆向导丝为指引，进入间隔支分支
遂启用逆向介入治疗。右侧桡动脉路径，6F AL 0.75 指引导管，150cm Finecross微导管及BMW导丝至PDA远段。高选择造影提示可能存在右向左连续侧支循环（图24—87—8）。
操控Sion导丝，仔细寻找间隔支侧支，“冲浪”技术通过侧支循环。造影提示导丝在LAD远段真腔，遂跟进微导管（图24—87—9）。
留置逆向导丝于LAD，作为正向导丝指引，遂再次启动正向进攻。Ultimate Bro 3导丝在KDL支撑下，谨慎前进，进入间隔支。旋转透视提示Ultimate Bro 3导丝与逆向导丝似乎在一条线上。逆向微导管造影提示正向导丝可能在间隔支的分支内（图24—87—10、图24—87—11）。
图24—87—11 逆向微导管造影提示正向导丝可能在间隔支的分支内
图24—87—12 逆向Ultimate Bro 3导丝进入正向指引导管
图24—87—13 正向KDL+Ultimate Bro 3导丝拟进入LAD远段
图24—87—14 KDL高选择造影显示LAD远段不显影，提示Ultimate Bro 3在LAD远段内膜下
由于不能肯定正向导丝是否在真腔，遂再次启动逆向，换用Ultimate Bro 3逆向进攻。采用逆向导丝通过技术，Ultimate Bro 3导丝突破近端纤维帽，进入左主干，最后进入指引导管（图24—87—12）。
跟进逆向微导管后，330cm RG 3导丝体外化。再用KDL沿RG 3导丝支撑，正向操控Ultimate Bro 3拟进入LAD远段血管（图24—87—13）。
经KDL高选择造影，LAD远段不显影，提示Ultimate Bro 3在LAD远段内膜下，考虑LAD远段血肿形成（图24—87—14）。
因LAD远段有较好心外膜右向左侧支，间隔支以近LAD均为真腔，故在LAD近段植入支架2.5mm×36mm（图24—87—15）。
最终结果如下，造影无并发症后撤出所有器械（图24—87—16）。
●小结●
1.认真仔细阅读冠状动脉造影影像，制订合理的治疗策略。本病例存在CTO近端纤维帽模糊不清，但近段有一较大间隔支，可为IVUS指导穿刺创造条件。其次考虑行ADR，但CTO远端血管床弥漫细小，故不适宜行ADR。最后，右向左提供圆锥支、间隔支及心外膜侧支3条侧支循环，但圆锥支和心外膜侧支，均极度扭曲，故可选择间隔支侧支作为逆向通路。
2.当正向或逆向导丝前进困难，无法确定导丝是否在真腔时，应及时转换正逆向策略，避免不必要的并发症。本例IVUS指导正向导丝穿刺时，虽然IVUS提示导丝位于CTO入口处血管真腔内，但导丝前进存在不寻常的阻力时，应高度怀疑导丝远段位于内膜下，及时转换策略。本例正向Ultimate Bro 3导丝拟通过CTO时，不能确定导丝远端位于血管真腔时，及时转换为逆向导丝顺利通过CTO，进入指引导管。
图24—87—15 LAD近段植入支架2.5mm×36mm
图24—87—16 造影显示LAD近中段血流TIMI 3级，远段血肿形成，右冠向LAD远段经心外膜侧支提供侧支循环
3.RG 3体外化后，操控正向导丝进入LAD远段时，可在KDL辅助下，采用较柔软导丝仔细耐心寻找远段血管真腔，避免损伤远段血管。本例采用Ultimate Bro 3拟进入LAD远段时，造成LAD远段血肿。
4.CTO远段血管因操作不慎造成血管夹层或血肿，可旷置一段时间后，多可自行修复。