病例88 正向及ADR失败后逆向开通前降支CTO
●病史基本资料●
●患者男性，65岁。
●主诉：发作性胸痛半年，再发伴胸闷1周。
●简要病史：半年前因急性下壁心梗行急诊PCI，右冠远段植入支架1枚（前降支近中段CTO，回旋支远段狭窄75%）。
●入院诊断：冠心病，陈旧性下壁心肌梗死、不稳定型心绞痛；心功能Ⅲ级（NYHA）。
●既往史：心血管病危险因素：否认高血压、糖尿病史，无吸烟史。
●辅助检查
心电图：窦性心律，Ⅲ、aVF导联呈Qr型，V3～V5导联ST段压低0.1～0.2 mV。
超声心动图：LVEF 37%（下壁+左心室中间部+心尖部运动减弱）。
cTnI 0.016 ng/ml，NT—pro—BNP 1 630 pg/ml，Cr 56 μmol/L，eGFR 127 ml/（min·1.73 m2）。
●冠状动脉造影●
右冠优势型分布；右冠近段狭窄30%，远段支架无再狭窄，左室后支开口狭窄80%；远段通过多条间隔支向前降支中远段提供侧支循环；左主干无显著狭窄；前降支近段局限性狭窄60%，中段发出第一间隔支后闭塞，闭塞段超过20mm，逆向血流显示前降支中远段局限性狭窄40%；回旋支远段狭窄75%（图24—88—1）。
●J—CTO评分及初始策略●
J—CTO评分：闭塞长度＞20mm（1分）；CTO段内钙化（1分），共计2分（困难）。
图24—88—1 前降支发出第一间隔支处完全闭塞，隐约可见微通道，闭塞段长度超过20mm；右冠中段支架无再狭窄；后降支通过间隔支侧支向前降支供血
图24—88—2 KDL辅助下Fielder XT进 入CTO体部，更换为135cm Corsair支撑Fielder XT仍无法通过
图24—88—3 先后更换Pilot 150、Pilot 200，最后GAIA Third走在内膜下
初始策略：
1.近段锥型残端，有微通道，首先正向介入。
2.CTO长度＞20mm，且 远段着陆区血管可，满足ADR条件，若导丝位于内膜下，可行ADR。
3.若正向介入、ADR失败，及时转换为逆向介入。
●手术过程●(https://www.daowen.com)
右股7F EBU 3.5指引导管，BMW送入第一间隔支，沿BMW送入双腔微导管（KDL），Fielder XT进行正向介入治疗（图24—88—2），导引钢丝升级至GAIA Third，但行走在内膜下（图24—88—3），尝试ADR（图24—88—4），因逆向造影无法确认导引钢丝位置，遂进行逆向介入治疗。
逆向介入：右桡6F AL 0.75指引导管，Sion及150cm Corsair尝试通过间隔支侧支血管（图24—88—5）。
首先尝试S3，其次S4（图24—88—6）。通过侧支血管后，尝试反向CART技术（图24—88—7）。由于Corsair导管毁损，无法进行RG 3体外化，遂进行微导管Rendezvous技术（图24—88—8、图24—88—9）。
●术后结果●
见图24—88—10。
图24—88—4 使用Stingray LP球囊，先后使用Stingray穿刺导丝、GAIA Third，最终导丝走行入对角支方向，但逆向造影无法证实，遂启动逆向介入
图24—88—5 右冠经多条间隔支侧支向前降支中远段供血
S2不连续；S5供体血管与侧支均极度成角；S3全程血管可视连续，但供体血管与侧支成角大；S4部分连续性不确定，供体血管与侧支成角不大
图24—88—6 后降支与S3侧支极度成角，Sion无法进入；后降支与S4侧支成角尚可，Sion通过侧支进入前降支
图24—88—7 多体位透视下，逆向导丝靠近正向导丝，2.0mm×20mm球囊扩张，反向CART
图24—88—8 逆向导丝进入正向指引导管内，逆向150cm Corsair微导管跟进指引导管内，因Corsair反复旋转后内部结构损坏，无法送入RG 3完成体外化，故使用Rendezvous技术，逆向导丝穿入正向135cm Corsair微导管
图24—88—9 逆向微导管回撤的同时，同步推进正向微导管，进入S4，正向送入导丝，回撤微导管至LAD主支，调整导丝至LAD远端，建立正向轨道，并予2.0mm×15mm球囊扩张
●小结●
1.该CTO病例貌似无残端的起始部闭塞，但仔细观察，隐约可见一丝微通道，遂使用锥型头端设计的Fielder XT导丝，探入微通道进入到CTO体部，避免了“起始部闭塞”需要IVUS寻找闭塞残端的过程。可见术前读片非常重要。
2.正向导丝进入内膜下后，尽早启动ADR，使用Stingray LP球囊辅助重入真腔。内膜下血肿较大时，可经Stingray球囊中心腔抽吸血肿后再行穿刺。
3.逆向介入最为重要的是导丝能否过侧支通道，关键在于侧支通道的选择（对于间隔支通道，成功与否主要与侧支血管迂曲程度、是否存在分支血管、侧支血管与供体和受体血管之间的角度等，而侧支血管直径的影响较小）。本例最显著的侧支通道为S3，但由于导丝进入方向极度角度而失败，遂使用成角较小的S4通道。
4.某些情况下，无法使用RG 3完成体外化，可使用Rendezvous技术，建立正向轨道。
图24—88—10 前降支近中段串联植入支架后最终造影结果