病例89 选择逆向开通CTO时供血血管病变的评估和处理
术者：马礼坤 医院：安徽省立医院 日期：2019年6月30日
●病史基本资料●
●患者男性，55岁。
●主诉：活动后胸闷、胸痛半年余，加重1个月。
●既往史：高血压病史9年，最高为170/100mmHg，不规律服药；吸烟40年，20支/日，戒烟1个月。
●辅助检查：查体无阳性体征。静息心电图未见明显异常。超声心动图：LVEF 56%。生化检查：肝肾功能正常，TnI正常范围。
●既往治疗：1个月前外院造影显示右冠完全闭塞，行右冠介入治疗未成功转入。
●冠状动脉造影●
造影结果分析如下。
LM粗大，体部模糊样阴影，局限性40%～50%狭窄。LAD中、远段扭曲伴局限性轻度狭窄，未见明显的LAD经间隔支向右冠的侧支循环。LCX管壁不规则伴轻度狭窄，LCA向RCA经心外膜侧支提供良好的侧支循环，虽有迂曲但相对管腔直径较粗大。RCA开口直径较大，结合侧支循环显示右冠优势型。近段95%狭窄，至第一转折处完全闭塞，闭塞处无锥形残端，闭塞段发出较大的右心室支。双侧造影显示闭塞段较长，长度≥20mm，但闭塞段中部存在节段性管腔影，提示非全程闭塞，且双侧造影显示闭塞段远端逆向有锥形残端，因此逆向导丝通过可能较容易（图24—89—1）。
●治疗策略●
考虑近期正向开通右冠CTO失败，LCX至右冠闭塞远端有较好的侧支循环通路，可以考虑优先选择逆向途径。但逆向最大的隐患是主干体部存在病变，术中如果操作不慎一旦出现主干损伤后果严重。其次，心外膜侧支循环比较扭曲，导丝通过可能有一定困难；而且导丝通过非常扭曲的侧支后可能出现血管痉挛，致受血血管的缺血，出现临床症状。此外，扭曲的侧支循环万一损伤，发生穿孔会导致心脏压塞的严重后果。一旦发生穿孔，应备用弹簧圈等封堵。如果首选逆向策略当导丝不能直接通过，需要采取反向CART、Knuckle、AGT等技术。
图24—89—1 右冠自近开口CTO，LCX向PLA提供良好的心外膜侧支循环
因闭塞处无明显残端，如果选择正向尝试可能需选择较硬的穿刺导丝，此时对指引导管的支撑力要求较高，可以选择支撑力强一些的指引导管。如果逆向策略当导丝不能直接通过时需要采取反向CART技术，也要求正向指引导管有良好的支撑力。因主干本身有病变，所以逆向操作时对指引导管的要求较高，宜选择较大内腔7F指引导管，有利于必要时主干至前降支送入导丝保护，同时要避免指引导管深插，进退器械需要十分小心，尽量避免主干损伤；必要时行左主干血管内超声检查，或先处理好主干病变。
入路选择最好双侧股动脉或右侧桡动脉+右侧股动脉，但如果要避免术后绝对卧床或穿刺部位并发症也可以考虑双侧上肢入路（双侧桡动脉或一侧桡动脉+另一侧肱动脉）。
●器械准备●
指引导管的选择：右冠选择6F AL 0.75，左冠选择7F EBU 3.75。
微导管：130cm、150cm Finecross微导管。
导丝：Sion系列导丝等通过侧支血管，换CTO专用导丝：GAIA系列、Pilot系列和Conquest系列导丝等，BMW、Runthrough等各种常规工作导丝。
其他器械准备：IVUS、弹簧圈、IABP、心包穿刺包等。
●手术过程●
分别穿刺左、右桡动脉，分别植入6F 和7F鞘管，直接选择逆向途径。
7F EBU 3.5指引导管至左冠口，JR 4.0指引导管至右冠口。BMW导丝引导150cm Finecross微导管至LCX提供右冠侧支血管后，换Sion导丝顺利通过侧支血管至RCA闭塞远端，微导管很容易跟进，Sion导丝逆向直接抵达位于右冠第一转折的闭塞远端。换用Pilot 50导丝逆向前行困难，换为Pilot 150导丝很容易通过闭塞段到达右冠近端，但正向“冒烟”显示导丝不在真腔（图24—89—2）。反复尝试不能调整至真腔，即刻启动正向准备。(https://www.daowen.com)
更换正向指引导管为6F的SAL，选用Pilot 50导丝尝试通过闭塞未果，换为Pilot 150导丝后通过闭塞段进入内膜下。选用2.0mm×15mm球囊反复多次扩张右冠近段狭窄病变后，前送球囊扩张反向CART，调整逆向导丝顺利进入正向指引导管（图24—89—3）。
正向指引导管内锚定逆向导丝，微导管推进入正向指引导管，换RG 3导丝完成体外化。之后正向送入2.0mm×15mm球囊反复多次扩张闭塞段（图24—89—4）。
图24—89—2 手术过程1
图24—89—3 手术过程2
图24—89—4 手术过程3
图24—89—5 手术过程4
此时患者胸痛不适，血压降低，造影显示左主干体部明显狭窄，LCX血流减慢。考虑主干痉挛可能性大，立即经左冠指引导管送入BMW导丝进入LAD远段，紧接着沿RG 3导丝经右冠正向送入130cm Finecross微导管至逆向轨道远段后撤出逆向导丝，保留逆向微导管位于LCX远端，造影显示LCX血流恢复，主干狭窄减轻，之后撤除LCX微导管。为了解主干情况进一步行IVUS检查，结果显示主干体部软斑块，最小管腔面积5.3mm2，未见内膜撕裂和夹层。为保险起见即刻于LM体部直接植入4.0mm×13mm支架，并予4.5mm×8mm球囊后扩张（图24—89—5）。
最后再接着处理右冠，BMW导丝经微导管送入右冠远段后，IVUS检查显示除近段很小一段外其余导丝全程位于真腔内，分别由远至近段串联植入3枚支架（分别为3.0mm×36mm、3.5mm×36mm、4.0mm×29mm）（图24—89—6）。
●术后结果●
见图24—89—7。
●小结●
选择逆向途径开通CTO时，首先需要对供血血管的情况进行充分评估，对于存在明显狭窄时应该预先处理，这是保障手术成功和患者安全的前提条件。本例由于造影显示主干体部“模糊样”狭窄，似乎狭窄不严重，未予处理，经左冠逆向途径操作前也未行IVUS检查，导致术中可能由于导丝或导管牵拉刺激使病变部位血管痉挛，出现一过性左冠血流减慢，血压降低等危险情况。尽管撤除牵拉的导丝后痉挛解除，狭窄减轻，但因IVUS检查证实为软斑块，且局部存在明显狭窄，病变部位很重要，为安全起见在主干病变部位植入了1枚支架，并最后安全地完成了右冠CTO病变的PCI术。
●讨论●
1.选择逆向途径开通CTO病变，当供血血管存在严重病变时什么情况下采取分期处理或同期处理？
2.在没有开通CTO病变情况下，如何评估优先处理严重病变的供血血管的风险？
图24—89—6 手术过程5
图24—89—7 最终结果