病例90 AGT技术开通右冠闭塞病变
术者：米杰 医院：石家庄市第一医院 日期：2018年6月15日
●病史基本资料●
●患者男性，55岁。
●主诉：间断胸闷、乏力2年余入院。
●简要病史：2年前活动时间断出现胸闷、胸痛，休息数分钟好转。曾于当地医院就诊，行冠状动脉CT回报：3支病变，未行介入诊治。此后症状间断出现，药物治疗效果欠佳，为进一步诊治来我院。
●既往史：高血压病史20余年，高脂血症病史10余年。
●辅助检查
入院查体：脉搏60次/分，血压120/70mmHg，神清语利，双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音，心律齐，各瓣膜区无杂音，腹软、无压痛，双下肢无水肿。
心电图：窦性心律，Ⅲ、AVF可见Q波，下壁导联ST—T改变。
实验室检查：TC 3.98mmol/L，TG 1.79mmol/L，HDL—C 1.10mmol/L，LDL—C 2.56mmol/L，其余结果大致正常。
心脏超声：LV 46mm，LVEF 57%。二尖瓣轻度关闭不全。
●入院诊断：冠心病，不稳定型心绞痛，高血压病3级（极高危），高脂血症。
●治疗方案：入院后Grace积分101分。给予抗血小板、降脂、扩冠、降低心肌耗氧等相关药物治疗，患者病情平稳。
●冠状动脉造影●
冠状动脉造影显示左主干未见狭窄，前降支中段弥漫性狭窄，最重50%，远段可见通往右冠的侧支循环，回旋支中段多处狭窄，最重90%，右冠第一转折后弥漫性狭窄，中段闭塞。双侧造影显示：右冠闭塞段约5mm，闭塞远段通过锐缘支逆向显影（图24—90—1）。
●治疗策略●
1.根据冠状动脉造影显示，右冠闭塞段不长，可见锥形残端，首选正向介入治疗，可以通过导丝更替提高成功率。如果失败，由于闭塞远段存在粗大的锐缘支，启动逆向治疗，如果仍不成功，采用ADR技术开通血管。
2.该患者病变J—CTO评分1分，但是闭塞段两端均为弥漫性病变，增加了手术难度。
●器械准备●
穿刺准备：选择右侧桡动脉、右侧股动脉路径。右侧桡动脉换用7F鞘管，右侧股动脉穿刺成功后，置入7F鞘管。
分别放置7F AL 0.75指引导管至右冠开口，7F EBU 3.75指引导管至左冠开口。
先后应用了150cm Corsair微导管，Sion、Fielder XT—A、GAIA First、GAIA Third、Conquest Pro。
●手术过程●
1.首先双侧造影，显示闭塞段约5mm，但是右冠开口出现夹层（图24—90—2）。
图24—90—1 术前造影
(https://www.daowen.com)
图24—90—2 右冠开口出现夹层
图24—90—3 启动逆向介入治疗
图24—90—4 Sion导丝通过间隔支至右冠闭塞段远端
图24—90—5 导引钢丝难以通过血管迂曲处
2.沿右冠导管送入150cm Corsair微导管及Fielder XT—A导丝，反复推送，一直无法进入真腔，换用GAIA First导丝，仍无法找到真腔。考虑患者右冠开口夹层后，导丝难以进入真腔，即使在升级硬导丝仍无法成功通过闭塞段。因此启动逆向介入治疗，造影显示第一间隔支粗大，可见通往右冠的侧支循环（图24—90—3）。
3.在150cm Corsair微导管支撑下，Sion导丝通过间隔支至右冠闭塞段远端，沿导丝顺利跟进微导管（图24—90—4）。
4.沿150cm Corsair微导管送入GAIA Third导丝难以进入近段真腔。换用Conquest Pro导丝，仍无法通过第一转折拐角处，推送过程中出现室性期前收缩（图24—90—5）。
5.沿右冠正向指引导管送入GAIA Third导丝，缓慢推送，仍无法进入远段真腔。沿导丝送入4F指引导管至第一转折后，推送逆向Conquest Pro导丝，无法进入4F指引导管。后撤4F指引导管至第一转折，再次推送逆向Conquest Pro导丝，Conquest Pro导丝进入正向4F指引导管，沿Conquest Pro导丝推送150cm Corsair微导管至正向指引导管内（图24—90—6）。
6.采用Rendezvous技术，正向送入VT导丝穿入逆向微导管，后撤微导管至右冠远段，沿VT导丝送入IVUS导管（图24—90—7）。
图24—90—6 AGT技术
图24—90—7 Rendezvous技术
图24—90—8 IVUS提示局部血肿
图24—90—9 IVUS提示正向导引钢丝位于内膜下
图24—90—10 支架远端血肿形成
7.IVUS显示：右冠远段导丝位于真腔，但是可见长段血肿。导丝由真腔进入假腔部位可见血管钙化（图24—90—8）。
8.IVUS显示：导丝一直走行在假腔，直到右冠开口。由此可知，由于开始双向造影时形成夹层，正向导丝一直在假腔行进，直至血管远端重回真腔（图24—90—9）。
9.沿右冠导丝送入2.0mm×15mm球囊，由远及近扩张。扩张后根据超声结果在右冠第二转折后置入3.0mm×35mm BuMA支架，串联植入3.5mm×35mm BuMA支架至右冠开口。复查造影显示，支架远端管腔狭窄，考虑血肿蔓延，很快血流减慢，可见局部造影剂滞留（图24—90—10）。
10.在远端置入2.75mm×35mm BuMA支架（图24—90—11）。
●术后结果●
即刻结果：右冠支架扩张良好，血流通畅，前降支侧支无渗漏（图24—90—12）。
术后服用肠溶阿司匹林100 mg，氯吡格雷75 mg等药物治疗。
远期结果：2018年8月8日行回旋支支架术，复查造影，右冠支架通畅。电话随访，患者无胸闷、胸痛等不适。
●小结●
1.本例患者双侧造影时出现右冠近段夹层，导致原计划的正向开通受阻，正向导丝一直无法找回真腔。在这种情况下，操作时间越长，血肿越大，因此尽快启动了逆向路径。
图24—90—11 右冠远段置入支架
图24—90—12 置入支架后最终结果
2.逆向Conquest Pro导丝通过闭塞段后，反复调整，无法进入真腔，无法通过第一转折。因此决定采用AGT技术，送入4F指引导管至第一转折后，准备迎接逆向Conquest Pro导丝。但是由于血肿较大，导管无法占据整个空间，因此逆向导丝还是无法进入4F指引导管。后撤4F指引导管至第一转折处，此时逆向导丝和正向指引导管都贴着管腔上缘，方向一致，推进导丝后，逆向导丝成功进入正向4F指引导管，完成血管开通。
3.正向导丝穿逆向微导管（Rendezvous）时，也是一样。选择指引导管转弯的区域进行操作成功率更高。如果在导管平直段，由于微导管管腔较小，无法占据整个空间，正向导丝很难穿入微导管。此时需要送入球囊扩张压迫，使微导管贴壁，才能够操作导丝进入微导管。
4.因此，应用AGT技术时，应尽早送入延长导管，迎接逆向导丝，可以提高手术成功率和效率。如果血肿很大时再送入，会增加手术难度，延长手术时间。
5.如果能够重来一次：①双侧造影时小心谨慎，避免形成夹层。②实施AGT的方法会改变。4F指引导管在第一转折和第二转折之间时，逆向导丝难以进入。此时再往前推进，至第二转折或更远，这样血肿小，导管占据绝大部分管腔，会增加逆向导丝进入成功率，高效完成手术。