病例92 扩展反向CART开通右冠CTO
术者：潘宏伟 医院：湖南省人民医院
●病史基本资料●
●患者男性，49岁。
●简要病史：反复胸痛4个月。
●既往史：2型糖尿病2年，1个月前在前降支近段植入支架1枚。
●辅助检查：心脏超声：LVEDd 51mm，LVEF 64%。
●冠状动脉造影●
右冠CTO，前向无锥形残端，且合并较大分支血管，病变长度＞20mm，左冠发出侧支血管供应右冠远段（图24—92—1）。
●治疗策略●
右冠CTO，根据J—CTO评分，前向无锥形残端，病变长度＞20mm，评分为2分。病变有以下特点。①CTO入口无残端，入口附近有较多分支及自身侧支血管，无合适能容纳IVUS导管的分支血管，正向途径准确进入CTO入口困难。②间隔支侧支为CC 0级，导丝及微导管通过间隔支侧支有困难，回旋支侧支CC 2级（极迂曲）。前降支经心尖部侧支CC 2级（稍迂曲），但路径长，150cm长度微导管可能难以进入正向指引导管，且选择粗大心外膜侧支血管逆向介入治疗，需特别注意患者可能会产生缺血相关表现。③CTO闭塞段出口无锥形或钝头残端，逆向导丝寻找入口困难。
拟定手术策略如下。
1.逆向准备：建立逆向通路，微导管经逆向侧支送至闭塞段出口附近行高选择造影明确闭塞出口处解剖结构，选择合适硬度及头端塑形的导丝逆向进入闭塞段，若不能确定血管走行，可考虑使用Knuckle或Carlino技术。
2.正向准备：由于正向入口附近分支多，无可容纳IVUS导管的分支血管，可先选择一定硬度和操控好的导丝试探，若不能进入闭塞段或走行至血管结构外，可尝试BASE技术，超滑导丝在闭塞近段进入内膜下，Knuckle进入闭塞段。
图24—92—1 右冠中段CTO
图24—92—2 Suoh 03导丝顺利通过心尖部侧支
3.反向CART技术：正向和逆向导丝在闭塞段内尽量靠近，球囊扩张相应闭塞段，完成正向、逆向导丝交汇，逆向导丝、微导管进入正向指引导管完成体外化，或使用Rendezvous建立正向导丝轨道。若正向、逆向导丝在闭塞段内交汇困难，也可考虑在闭塞近段或远段完成导丝交汇（注意避开大分支血管）。联合使用AGT技术，将会使逆向导丝体外化更加方便、高效。
4.因闭塞病变远端几乎终止于后三叉，笔者认为不太适合器械ADR。
●器械准备●
右桡动脉6F SAL 0.75指引导管，右股动脉7F EBU 3.75指引导管。
●手术过程●
直接逆向介入治疗：150cm Corsair导管及Fielder XT—R导丝先后尝试间隔支和心尖部侧支失败，改用Suoh 03导丝顺利通过心尖部侧支，经Corsair导管造影，显示闭塞出口（图24—92—2）。
Fielder XT—R导丝逆向进入闭塞段，跟进Corsair导管，Fielder XT—R导丝前行受阻（图24—92—3）。
改用Pilot 150导丝继续前行，不同体位证明，逆向导丝接近正向血管真腔（图24—92—4）。
IVUS发现逆向导丝可能位于内膜下，反复尝试Pilot 150、GAIA Third、Conquest Pro不能进入血管真腔（图24—92—5）。
图24—92—3 Fielder XT—R导丝逆向前行受阻
图24—92—4 Pilot 150导丝接近正向血管腔(https://www.daowen.com)
图24—92—5 IVUS发现逆向导丝可能位于内膜下
图24—92—6 反向CART技术及正向Knuckle导引钢丝技术
图24—92—7 逆向Fielder XT—R导丝Knuckle
图24—92—8 IVUS指引下反向CART技术
反向CART技术：使用2.0mm及2.5mm球囊扩张，逆向反复尝试GAIA Third、Conquest Pro导丝不能进入血管真腔；正向Fielder XT—R导丝在闭塞段之前Knuckle进入球囊扩张后形成的夹层，进入闭塞段内膜下（图24—92—6）。
逆向Fielder XT—R导丝Knuckle进入右冠中段内膜下，正、逆向导丝在右冠中段交汇（图24—92—7）。
IVUS证实正逆向导丝均在内膜下，2.5mm球囊扩张使真假腔贯通，Pilot 150导丝进入正向指引导管（图24—92—8）。
330cm RG 3导丝建立正逆向轨道，先后串联植入2.75mm×36mm、3.0mm×36mm、3.5mm×33mm支架（图24—92—9）。
图24—92—9 置入支架
图24—92—10 最终结果
最后造影结果无残余狭窄，支架边缘无夹层（图24—92—10）。
●术后结果●
1.术后患者胸痛症状明显缓解，坚持药物治疗。
2.6个月后再次出现活动后胸闷，复查冠状动脉造影。
复查冠状动脉造影提示右冠原支架内严重狭窄，支架远段血管扩张，迟发性贴壁不良（图24—92—11）。
3.5mm×30mm及3.5mm×26mm DEB处理后结果（图24—92—12）。
●小结●
1.该病例主要采用了扩展反向 CART技术，它与经典的扩展反向技术的主要区别是导丝交汇和球囊扩张在闭塞段以外的近段或远段，可用于正向、逆向导丝在闭塞段内交汇失败的情况。但该技术不适合在CTO段附近有较大分支的情况，会导致分支闭塞。
2.虽然CTO段逆向入口无残端，且有大分支，但逆向Fielder XT—R导丝顺利探入CTO段，能确保在血管结构内，甚至可能在血管真腔，于是跟进微导管后再升级导丝。Fielder XT系列导丝能进入肉眼不可见的微通道或疏松组织，在入口不明或者无残端的CTO病变，仍然可考虑首选Fielder XT系列导丝尝试。
3.如果重新再做一次的话，正逆向Knuckle技术可以提前启动，因为CTO段入口不明，并且病变长度较长，Knuckle技术安全而高效。但Knuckle技术造成内膜下节段过长，也许是导致半年后支架再狭窄的主要原因。
图24—92—11 支架远段血管扩张，迟发性贴壁不良
图24—92—12 DEB处理后结果