病例93 IVUS在逆向介入治疗中的应用
●病史基本资料●
●患者男性，71岁。
●简要病史：前降支支架术后2个月，择期开通右冠状动脉CTO。2个月前因发作性胸闷痛1年，加重1周入院，诊断为冠心病，不稳定型心绞痛。入院行冠状动脉造影提示：LAD近中段99%狭窄，RCA中段100%，LCX正常。当时对LAD行介入治疗，植入Firehawk支架3.0mm×33mm、3.5mm×29mm两枚支架，术后患者胸闷痛消失，正规用药，为干预RCA—CTO病变而入院。
●既往史：合并高血压病史20余年，无高血脂糖尿病史，吸烟史200支/年。
●辅助检查：血常规，肝肾功能，心肌酶均正常。
心电图：窦性心律，72次/分，Ⅱ、Ⅲ、aVF，V3～V6 ST段稍压低。
心脏超声：未见异常，LVEF 65%。
●冠状动脉造影●
第一次造影和介入过程：见图24—93—1。
基线双侧造影：见图24—93—2。
图24—93—1 LAD介入治疗
图24—93—2 基线冠状动脉造影
●治疗策略●
1.病变特点及策略 RCA近段开始长段闭塞，伴钙化，闭塞段呈钝头，闭塞节段内成角，J—CTO评分4分，属于高难度CTO病变。对侧LAD间隔支侧支循环不充分，LAD远段有侧支循环供应后降支，血管直径较大，但严重扭曲。
对于这类病变，因闭塞段长、扭曲、钙化、钝头，正向开通难度比较大，可以先尝试开通，如果导丝不能通过，则转为逆向策略。由于间隔支侧支循环不佳，可以直接采用心外膜侧支，远段严重扭曲，通过导丝及微导管时，需警惕血管损伤造成穿孔。
2.器械选择及手术过程 选择双侧桡动脉入径，分别插入6F动脉鞘。右侧采用6F SAL 0.75指引导管，左侧采用6F EBU 3.5指引导管。先行正向策略，Fielder XT导丝及130cm Finecross微导管，导丝无法通过病变，遂启动逆向。操控Sion Blue导丝及150cm Corsair微导管，通过间隔支侧支血管，到达RCA远段（图24—93—3）。
Sion Blue导丝不能逆向通过闭塞段远段纤维帽，更换GAIA First、GAIA Second导丝无法通过，更换Ultimate Bro 3导丝逆向通过病变（图24—93—4）。(https://www.daowen.com)
IVUS实时图像显示逆向导丝位于假腔内，正向更换BMW导丝，在逆向导丝引导下，尝试通过病变（图24—93—5）。逆向经微导管注射少许造影剂，导致假腔扩大，操控正向导引钢丝通过闭塞段进入远段血管，预扩张后，串联置入4枚支架，后扩张支架，最终造影结果满意（图24—93—6～图24—93—9）。
图24—93—3 操控Sion Blue导丝及150cm Corsair 微导管，通过间隔支侧支血管
图24—93—4 Ultimate Bro 3导引钢丝逆向通过病变
图24—93—5 IVUS实时图像显示逆向导丝位于假腔内
图24—93—6 逆向微导管内推注对比剂造成逆向假腔增大
图24—93—7 操控正向导引钢丝通过闭塞病变进入远段血管腔
图24—93—8 串联植入4枚支架
图24—93—9 置入支架后最终结果
●小结●
1.该例患者为右冠长段闭塞，正向进攻血管条件不佳，而逆向有较好的侧支循环。因此，在制订策略时可以先行尝试正向开通，但不宜恋战，可以直接转为逆向治疗。
2.逆向侧支选择，通常优选间隔支，但此例患者间隔支不佳，故选择远端心外膜血管，问题在于心外膜侧支有一段严重扭曲，操作导丝时应非常谨慎，警惕血管损伤造成心脏压塞。
3.逆向导丝进攻闭塞段远段纤维帽，可以采用导丝升级技术。有时，当正向及逆向导丝不能很好对接时，要分析双侧导丝在内膜的位置，IVUS检查可以帮忙判断双侧导丝的实时位置。本例IVUS提示逆向导丝在内膜下，通过逆向微导管造影完成CART技术，操控正向导丝通过逆向微导管造成的假腔，进入远段真腔。再在IVUS指导下，完成介入治疗。