案例94 逆向开通前降支慢性闭塞病变
术者：宋杰，徐标，魏钟海 医院：南京大学医学院附属鼓楼医院心内科
●病史基本资料●
●患者男性，61岁。
●主诉：反复胸痛2年，再发半个月，2019年4月入院。
●简要病史：患者2018年6月在外院行冠状动脉造影检查，结果示：左主干正常；前降支近段于第一对角支发出处完全闭塞；回旋支近段轻度斑块；右冠未见明显狭窄和阻塞性病变；右冠远段向前降支供应侧支。当时尝试开通前降支闭塞病变未能成功。患者曾于2018年12月来我院接受PCI治疗，当时尝试逆向途径开通闭塞病变，未能成功。术中由于左主干—前降支近段受损伤，出现夹层，于左主干开口至回旋支近段植入3.5mm×30mm Resolute药物支架1枚。此次为再次接受前降支的PCI术住院。
●既往史：否认高血压、糖尿病病史，有烟酒嗜好。
●辅助检查
入院查体：体温36℃，呼吸20次/分，脉搏63次/分，血压126/65mmHg，颈静脉无充盈，双肺未闻及啰音，心律齐，未闻及病理性杂音。双下肢无水肿。
实验室检查：TnT 0.02 μg/L，BNP 13.9 pg/ml，Cr 90 μmol/L。
心电图：窦性心律，心率59次/分。
心脏超声：LVEDd 5.2cm，LVEF 52%，二尖瓣、三尖瓣轻度反流。
●入院诊断：不稳定型心绞痛，冠心病，冠状动脉支架植入术后。
●治疗策略●
图24—94—1 双侧造影显示前降支于开口处完全闭塞，左主干—回旋支原支架通畅
图24—94—2 导丝逆向进入间隔支侧支
双侧同时造影显示左主干—回旋支原支架通畅，前降支自开口完全闭塞，无残端，右冠远段向前降支远段供应侧支，闭塞病变长度＞20mm，闭塞段出口着陆段也有病变，J—CTO评分3分，直接启动逆向途径开通CTO（图24—94—1）。
●手术过程●
桡动脉插入7F SAL 1.0指引导管至右冠开口，股动脉插入7F EBU 3.5指引导管至左主干开口；沿SAL导管送入150cm Corsair微导管和Sion导丝，Sion导丝经间隔支侧支逆向进入前降支远段（图24—94—2、图24—94—3），但Corsair无法跟进，遂更换150cm Finecross微导管后，成功跟进至前降支远段真腔（图24—94—4）。
先后选用Ultimate Bro 3导丝和GAIA Third导丝，均未能进入左主干真腔（图24—94—5）。
沿EBU导管送入Guidezilla至左主干内，逆向导丝更换为Pilot 150导丝，导丝通过闭塞段进入主动脉窦内，并进入Guidezilla内（图24—94—6）。
跟进逆向微导管，换用330cm RG 3导丝体外化，沿EBU导丝插入1.5mm×15mm mini Trek球囊无法进入左主干腔内，考虑导丝走行于左主干支架外或左主干内膜下，遂退出RG 3导丝。重新经逆向微导管插入Pilot 150导丝至左主干内，但导丝无法进入Guidezilla中，遂循EBU导丝送入抓捕器抓捕逆向导丝，尝试数次未能成功。为了减少逆向导丝从左主干支架外走行的概率，沿Sion导丝送入4.0mm×8mm NC Trek球囊以14～16 atm扩张左主干—回旋支开口处支架；复查造影高位OM开口狭窄95%（图24—94—7）；送入Runthrough导丝至高位OM内，并送入2.0mm×15mm mini Trek球囊扩张高位OM开口（图24—94—8）。
重新调整逆向导丝的走行方向，最终将逆向导丝送入Guidezilla中（图24—94—9）。
图24—94—3 导丝经间隔支侧支逆向进入前降支远段
图24—94—4 微导管造影证实导丝位于前降支远段真腔内
图24—94—5 逆向导丝无法进入正向的指引导管内
图24—94—6 利用AGT技术成功将逆向导丝送入正向指引导管内
图24—94—7 高位OM开口严重狭窄
图24—94—8 高位OM开口行PTCA
图24—94—9 反复调整逆向导丝前行方向，成功将导丝送入正向的指引导管中
图24—94—10 更换RG 3导丝体进行外化
图24—94—11 前降支开口处行PTCA(https://www.daowen.com)
图24—94—12 前降支中远段行PTCA
跟进微导管后，换用RG 3导丝体外化（图24—94—10）。
先后送入1.5mm和2.0mm的球囊扩张前降支闭塞病变数次（图24—94—11、图24—94—12），复查造影前降支前向血流恢复，残余狭窄80%～90%（图24—94—13）。
沿导丝串联植入2.5mm×38mm Xience Prime和3.0mm×28mm Xience Prime药物支架定位于前降支开口至中远段，复查造影前降支血流TIMI 2～3级，远段管腔纤细，考虑壁内血肿可能（图24—94—14～图24—94—16）。
图24—94—13 PTCA术后，前降支残余狭窄80%～90%
图24—94—14 前降支远段置入2.5mm×38mm Xience Prime药物支架
图24—94—15 前降支近段置入3.0mm×28mm Xience Prime药物支架
图24—94—16 前降支远段管腔纤细，考虑壁内血肿可能
图24—94—17 前三叉处进行对吻扩张
图24—94—18 前降支开口处支架完全闭塞，血流TIMI 0级
沿回旋支导丝送入3.5mm×15mm NC Trek球囊，沿前降支导丝送入3.0mm×15mm NC Trek球囊，两球囊以12 atm对吻扩张使前三叉处支架贴壁良好（图24—94—17）。复查右冠造影，确认侧支未受损伤后，撤出RG 3导丝。再次复查左冠造影，发现前降支支架内完全闭塞，血流TIMI 0级（图24—94—18）。
图24—94—19 IVUS显示导丝走形于左主干的内膜下，位于左主干原支架外
沿左冠导管先后送入Sion导丝、Fielder XT—A导丝、Conquest Pro导丝、GAIA Third导丝、Pilot 150导丝均未能进入前降支支架内，遂经逆向微导管重新使用RG 3导丝体外化，通过RG 3导丝前向送入Corsair微导管至前降支支架内，撤出RG 3导丝，循微导管注入硝普钠、欣维宁，前降支血流恢复至TIMI 1级。沿微导管插入Sion导丝至前降支远段，撤出微导管，插入IVUS探头示：前降支支架内血流瘀滞，前降支内导丝走行于真腔，左主干内导丝走行于内膜下（原支架外）（图24—94—19）。
遂在IVUS指导下利用Conquest Pro导丝穿刺前降支开口进入前降支远段，更换Fielder XT—A导丝为工作导丝（图24—94—20、图24—94—21），复查IVUS示左主干开口至体部的导丝走行于真腔内，左主干末端导丝走行于支架外；遂决定采用“V支架术”，将3.0mm×15mm NC Trek球囊预埋于左主干—回旋支内，沿左主干—前降支导丝置入3.0mm×13mm Firebird药物支架，左主干—回旋支球囊以8 atm扩张，左主干—前降支支架以12 atm释放，复查造影前降支血流恢复至TIMI 3级（图24—94—22、图24—94—23）。
后撤前降支内的支架球囊和回旋支内的非顺应性球囊进行对吻扩张，复查造影左主干—前降支及左主干—回旋支支架均无残余狭窄、夹层，血流TIMI 3级（图24—94—24）。
图24—94—20 在IVUS指导下利用Conquest Pro导丝穿刺前降支开口处病变
图24—94—21 更换Fielder XT—A导丝
图24—94—22 采用“V支架术式”于左主干末端—前降支开口置入3.0mm×13mm Firebird支架
图24—94—23 前降支前向血流恢复至TIMI 3级
图24—94—24 前三叉处进行对吻扩张后造影结果
复查IVUS示左主干—前降支、左主干—回旋支内呈现“V”支架型，支架贴壁良好（图24—94—25）。
●小结●
1.该患者既往的两次手术尝试，均以失败告终。前降支的闭塞段入口从第一对角支发出处延伸到了前降支开口处，而且左主干—回旋支处还有一枚支架遮挡住闭塞段入口。所以这是一例具有相当难度的CTO病变，鉴于右向左的侧支循环良好，因此直接启动逆向途径是必然的。
2.整个手术过程中遇到主要困难来源于逆向导丝走行于左主干内膜下。左主干—回旋支的支架植入已经有4个月，支架内出现了明显的内皮化，逆向导丝未能经过支架网眼刺穿内膜进入左主干支架内，而进入了疏松的左主干内膜下。对于这种术前解剖结构已然较为复杂的CTO病变，在导丝通过之后，应该先用血管内超声评估下导丝的位置，这样就可以避免后续的一系列问题。
3.在CTO病变中，血管内超声可以有很多用途：指导导丝穿刺闭塞段入口、评估导丝在管腔中的走行、评估正向和逆向导丝的解剖位置、指导正向导丝进行ADR或逆向导丝进行反向CART技术。因此，IVUS往往是提高CTO手术成功率的利器。
4.我们最终在左主干—前降支补支架时采用了“V支架术”。这种术式目前已经很少使用，而本病例中则是不得已而为之的方法，因为我们无法让导丝全部走形于左主干支架内。V支架术后，左主干管腔内会永久性存在一层支架嵴，后期双抗可能需要适当延长时间，并且保持密切随访有无晚期或极晚期支架内血栓的风险。
图24—94—25 最终结果