病例95 迂曲心外膜通道开通右冠CTO
●病史基本资料●
●患者男性，50岁。
●主诉：活动后胸闷、胸痛2年，加重1个月。
●简要病史：有2年胸闷不适，未规范诊治；1个月前胸闷加重，伴活动胸痛，偶有头痛、头晕等不适。
●既往史：高血压7年，自测血压最高190/110mmHg。吸烟400支/年。无嗜酒史。家族史：无特殊。
●辅助检查
查体：呼吸20次/分，脉搏78次/分，血压112/83mmHg，身高175cm，体重83 kg。心律齐，未闻及杂音。双下肢无水肿。肺（—）。
实验室检查：肝、肾功能、血脂、血常规、电解质未见明显异常；心力衰竭、心肌损伤标志物正常。
正常心电图。
心脏彩超：各腔室大小正常，EF 64%。胸片未见明显异常。
●诊断
冠心病：不稳定型心绞痛、心功能Ⅱ级。
图24—95—1 前降支近段原支架前重度狭窄
图24—95—2 左向右侧支循环丰富，间隔支、回旋支心外膜通道均发育良好
图24—95—3 右冠中段闭塞，同侧侧支循环形成
高血压2级，很高危。
高脂血症。
●冠状动脉造影●
见图24—95—1～图24—95—3。
●治疗策略●
前降支、回旋支支架植入术后，原支架通畅，前降支近段支架前重度狭窄，右冠中段CTO病变。CTO无锥形残端，伴较大分支，闭塞段长。J—CTO评分3分。同侧锐缘支代偿增大，对侧间隔支、心外膜有多个侧支形成，其中回旋支心外膜通道最为优势。
策略1：正向导丝技术。Fielder XT—A导丝“探”一下，如果能通过近端纤维帽，可以用该导丝在CTO体部行进，结合对侧造影确认导丝方向，导丝更替、斑块内或内膜下寻径。如果Fielder XT—A无法进入CTO可以考虑中等或高穿透力导丝在靠近锐缘支开口侧穿刺，进入CTO体部后再降级导丝操作。对侧造影看闭塞段在远段接近后三叉处，如果正向导丝无法到达远段真腔，原则上不首先启用ADR，因为有损伤后三叉的分支可能。
策略2：逆向导丝技术。本例要启动逆向需要处理前降支近段病变，然后再寻找间隔支通道，完成前降支血运重建后可重新经指引导管造影或微导管超选间隔支造影，寻找合适的间隔支通道。如果间隔支通道不可用，可考虑使用回旋支心外膜通道。
●器械准备●
1.穿刺准备：桡动脉入路及股动脉入路。(https://www.daowen.com)
2.指引导管选择：左冠首选7F XB或EBU指引导管，右冠首选7F AL，如果到位困难，也可考虑SAL或JR及边支锚定。如桡动脉管径不允许，可考虑6F指引导管。如使用心外膜侧支，还需使用90cm的指引导管，否则逆向微导管长度不够。
3.其他器械准备：IVUS、冠状动脉旋磨、Guidezilla、双腔微导管、Cosair微导管、Finecross微导管、弹簧圈、导丝等。
●手术过程●
（一）第一次PCI
右股动脉入路7F XB 3.5指引导管，右桡动脉6F AL 1.0指引导管及135cm Corsair微导管。指引导管到位后患者胸痛加重，持续不缓解，前降支血流差，植入4.0mm×12mm支架后好转。正向Fielder XT—A导丝未能进入近端纤维帽，换GAIA Second导丝进入CTO体部后进入假腔，Pilot 200平行导丝仍无法调整至真腔。启动逆向（图24—95—4）。
Sion、Fielder XT—R导丝反复尝试间隔支通道，均无法到达右冠远段，导丝“冲浪”仍未成功，患者不耐受，终止手术（图24—95—5）。
（二）第二次PCI
右桡动脉入路7F EBU 3.75指引导管放至冠状动脉口，指引导管剪短约7cm；左桡动脉6F AL 1.0指引导管，导丝锚定（图24—95—6）。
双侧造影基本同前，未见新的间隔支侧支形成，直接启动逆向，首选回旋支心外膜侧支。150cm Corsair微导管，Sion导丝、Fielder XT—R导丝均无法通过，换Suoh 03导丝通过，逆向微导管通过至右冠远段（图24—95—7）。
图24—95—4 正向介入治疗失败
图24—95—5 导引钢丝无法通过侧支血管
图24—95—6 自制短指引导管
图24—95—7 Suoh 03导丝通过侧支血管至右冠远段
图24—95—8 正向准备
图24—95—9 反向CART技术后，置入支架
逆向微导管跟至接近远端纤维帽，GAIA Second导丝通过困难，换GAIA Third导丝突破远端纤维帽到达CTO体部。正向准备，GAIA Second导丝进入CTO体部，操控正向导丝接近逆向导丝，动态投影确认导丝缠抱，送入Guidezilla。
2.0mm球囊反向CART两次后，逆向导丝通过，送入正向指引导管，正向球囊指引导管内锚定导丝，跟进逆向微导管。RG 3导丝完成体外化，2.5mm×20mm预扩球囊，2.75mm×6mm切割球囊预处理后，右冠远段三叉前开始，由远及近先后植入3.0mm×38mm、3.5mm×28mm、4.0mm×28mm支架（图24—95—9）。
●术后结果●
右冠完全血运重建，左室后支弥漫性轻中度狭窄，前向血流TIMI 3级，暂不处理。检查心外膜逆向通道未受损。术后患者无不适。随访3个月，未再发心绞痛，无MACE事件。
●小结●
1.本例为右冠CTO，2次PCI，首次尝试正向及间隔支通道逆向未成功，第二次利用回旋支心外膜通道完成手术。第一次手术失败的主要原因分析：①在优势间隔支通道未通过后，反复尝试了条件不好的通道，并多次尝试导丝“冲浪”技术，耗费了手术时间，最终患者不耐受；②器材准备不充分，微弹簧圈缺货，导致启动心外膜通道的决心受到影响。
2.第二次手术逆向通道在Sion、Fielder XT—R导丝难以通过的情况下，换Suoh 03柳暗花明，完成最艰难的一步。建立逆向轨道后选择RG 3，而不是Rendezvous，主要是考虑增加指引导管支撑力，但这样做会增加心脏切割作用，导致患者出现症状或血流动力学受影响。这里有两个小技巧分享给大家，①用Pilot 50或Pilot 150导丝在AL指引导管第一个U弯处行Rendezvous很容易进入逆向微导管；②长闭塞段右冠开通后常常会出现一过性血压降低，需要做预防性处理，但该现象还有待更多样本量的证实，机制不清楚。