病例96 经同侧侧支血管开通前降支闭塞病变
术者：田峰 医院：中国人民解放军总医院第一医学中心心血管内科
●病史基本资料●
●患者女性，72岁。
●主诉：发作性胸痛1年余入院。
●既往史：冠心病危险因素：糖尿病13年，血糖控制不佳；高血压6年、吸烟史6年、肥胖、冠心病家族史。无心肌梗死病史。
●辅助检查：心电图示Ⅲ、aVF导联QS型，V4～V6导联T波低平，心脏超声EF值53%。
●既往治疗：在当地医院行冠状动脉造影检查，试行前降支PCI未成功。
●冠状动脉造影●
LM无狭窄，LCX远段闭塞，LAD中段闭塞，RCA近段闭塞（图24—96—1）。
●治疗策略●
3支血管闭塞，LAD中段闭塞，无残端，闭塞近段有大的间隔支，近期尝试过PCI未成功，考虑局部存在损伤可能，本次暂不干预LAD。LCX闭塞段较短，仔细读图可见微通道血流，开通LCX相对容易些。RCA近段闭塞无残端，闭塞近段分支血管，闭塞段长度＞20mm，造影看钙化不明显，但患者多年糖尿病并且控制不良，有较高的钙化可能。间隔支到右冠PDA侧支良好，可作为逆向介入治疗的通道。RCA闭塞远段有相对正常血管段，ADR策略作为备选。拟先开通RCA，首先尝试正向技术，如果正向不成功，再考虑逆向或者ADR。
●器械选择及详细手术过程●
右桡动脉路径，6F JR4指引导管及Guidezilla导管，Runthrough导丝送入RCA近段分支作为标记，130cm Finecross微导管及GAIA Second导丝，在分支开口的上缘作为穿刺点，导丝通过闭塞段达RCA远段血管，预扩张后右冠近中段串联置入Firehawk 3.0mm×26mm及3.5mm×26mm支架，复查造影结果满意（图24—96—2）。(https://www.daowen.com)
图24—96—1 LCX远段闭塞，LAD中段闭塞，RCA近段闭塞
图24—96—2 正向开通右冠闭塞病变
图24—96—3 经间隔支—间隔支同侧侧支血管进行逆向介入治疗
图24—96—4 置入支架后，间隔支到LAD的U型侧支底端可见造影剂滞留
1个月后拟行LAD PCI，复查造影，右冠支架通畅，未见到供应LAD的侧支。可见从间隔支到LAD的侧支（图24—96—3，箭头所示），拟使用间隔支到前降支的侧支通道首先尝试逆向，如果逆向不成功，再应用IVUS指导正向策略。右侧桡动脉路径，6F EBU3.5指引导管，150cm Corsair微导管和Sion导丝，微导管通过间隔支U型侧支底部时阻力偏大，旋转微导管后通过侧支并进入LAD远端，更换为Ultimate Bro 3导丝，多次调整后通过LAD闭塞段进入LAD近段，多体位投照证实导丝在血管真腔（图24—96—3），导丝送入指引导管，RG 3导丝体外化，经微导管送入导丝达LAD远段，应用Sprinter 2.5mm×20mm球囊扩张后串联置入Tivoli 2.5mm×28mm、3.0mm×18mm支架，并用NC Sprinter 3.0mm×12mm球囊进行支架内后扩张，重复造影支架结果满意（图24—96—4）。间隔支到LAD的U型侧支底端可见造影剂滞留（图24—96—4，箭头指示），考虑为局部血管扭曲成角，微导管通过遇到阻力、旋转通过时局部血管损伤所致。血管损伤在心肌内、局部无造影剂渗漏、患者无不适症状、血流动力学稳定，观察15 min无变化，结束手术。术后心包内无液体，室壁运动较前改善，活动耐量显著增加，术后2 日出院。
●小结●
1.结合病史及造影结果，RCA是患者近期胸痛的罪犯血管，应先处理RCA病变，从手术安全性看，先干预RCA的风险较低，不应先干预LAD闭塞。
2.RCA闭塞，侧支血供主要来自间隔支，没有做双侧造影，不利于闭塞段的判断，所幸是RCA正向PCI时导丝很快通过闭塞段并达远段血管真腔，从策略规范讲还是应该先做双侧造影评估。
3.LAD中段闭塞无残端，近段有血管分支，第一次PCI未成功的原因可能是导丝没有合适的穿刺点，间隔支到LAD远段有良好侧支，再次PCI时选择直接逆向是合理的。微导管在心肌内血管成角处推送力过大导致局部损伤并造影剂滞留，应密切观察局部是否血肿以及血流动力学状况，微导管的推送要轻柔，避免血管损伤。