病例97 当逆向导引钢丝头端嵌顿以后
术者：温尚煜 医院：天津市第四中心医院 日期：2019年6月3日
●病史基本资料●
●患者男性，71岁。
●既往史：糖尿病，高血压，吸烟，5年前急性广泛前壁心肌梗死，溶栓治疗。
●简要病史：活动后胸痛5年，加重1个月。1个月前行RCA、PCI，此次行LAD、PCI。
●冠状动脉造影●
前降支闭塞，无残端。右冠造影可见给予前降支中段的侧支（图24—97—1）。
●治疗策略●
1.LAD开口闭塞，无残端。RCA给LAD提供良好侧支循环，但近端较迂曲，LCX远端有较粗大的心外膜侧支循环到LAD。按CTOCC CTO PCI流程图，无锥形残端的CTO首选IVUS指导寻找闭塞残端，将IVUS导管置于可能闭塞处最近的分支内仔细寻找，如发现闭塞残端，可在微导管或双腔微导管支持下穿刺闭塞段。如未发现闭塞残端或导丝穿刺失败，有可利用侧支，可逆行尝试。患者闭塞段在LAD开口，治疗时可能涉及LM更应该首选IVUS指导下介入治疗。
2.LAD开口无残端病变正向导丝易损伤LM和LCX近端；逆向导丝易进入内膜下，导致LCX开口损伤和闭塞。
3.LAD开口无残端病变应首选在IVUS指导下寻找LAD开口，成功后在IVUS指导下行LM，LAD介入治疗。考虑经济问题未采用IVUS指导（牵强借口）。患者有较好的间隔侧支和一条可用的同侧心外膜侧支，在尝试正向导丝技术数分钟无法发现入口后可改逆向治疗。逆向侧支有两个选择，间隔支侧支比较安全，但近端较迂曲通过微导管时可能会遇到困难；可见LCX到LAD中段的心外膜侧支，侧支连续可用，但选用心外膜侧支有破裂的风险，可作为备选。如逆向不成功可在IVUS指导下寻找LAD断端。如进入内膜下可尝试ADR。
●器械准备●
1.右桡动脉6F桡动脉鞘、右股动脉7F股动脉鞘。
2.右股动脉7F EBU 3.5，计划先尝试逆行，如不成功在IVUS指导下寻找LAD开口，所以左冠导引导管选用7F；右桡动脉6F AL 1.0，为克服支持力不足的缺点，预先在AL 1导引导管内置入Guidezilla导管。
●手术过程●
右桡动脉AL 1.0导引导管，Guidezilla支持下，Sion导丝进入后降支，150cm Corsair微导管跟进，Sion导丝通过间隔支侧支（图24—97—2）。
间隔支近端迂曲，Corsair微导管无法通过间隔支，换150cm Finecross微导管通过间隔支侧支，到达LAD闭塞处远端。微导管造影提示远闭塞处端纤维帽呈锥形，进攻角合适，有利于导丝穿刺，但间隔支距LAD闭塞远端纤维帽较近，不利于逆向导丝通过（图24—97—3）。
图24—97—1 前降支起始部完全闭塞
图24—97—2 Sion导丝通过间隔支侧支
图24—97—3 150cm Corsair微导管无法通过间隔支，换150cm Finecross微导管通过间隔支侧支
图24—97—4 逆向导引钢丝无法进入正向指引导管内
图24—97—5 En Snare抓捕器抓捕逆向导丝不成功，逆向Knuckle导引钢丝技术(https://www.daowen.com)
首先采用逆向导丝通过技术Fielder XT—R导丝未通过闭塞段；换Pilot 200能进入升主动脉。多次调整导丝无法进入正向导引导管内（图24—97—4）。
En Snare抓捕器抓捕逆向导丝不成功。考虑逆向导丝在通过LAD近段、LM可能有部分走形在内膜下。将微导管退回到远端纤维帽处，换Fielder XT—R导丝Knuckle至近LAD根部，保证逆向导丝在血管结构内（图24—97—5）。
正向Conquest Pro导丝穿刺逆向Knuckle 的Fielder XT—R导丝。Knuckle 导丝头端直径较大，将闭塞的LAD近段血管结构扩大，距闭塞处距离近，正向导丝容易穿入闭塞血管结构内，和逆向导丝交汇。多体位造影，正、逆向导丝极为接近（图24—97—6）。
试图用正向Conquest Pro导丝在斑块内穿刺入逆向微导管，如正向导丝可进入逆行微导管内，可简化逆向介入操作，但正向导丝穿刺逆向微导管不成功（图24—97—7）。
用Conquest Pro导丝再次尝试逆向通过技术，Conquest Pro导丝在穿刺过程中卡在钙化斑块内，无法前进、后退（图24—97—8）。
用1.5mm球囊行反向CART技术，球囊贴近逆向导丝，将卡在钙化病变内的Conquest Pro导丝撤出（图24—97—9）。
图24—97—6 正向Conquest Pro导丝穿刺逆向Knuckle 的Fielder XT—R导丝
图24—97—7 试图用正向Conquest Pro导丝在斑块内穿刺入逆向微导管
图24—97—8 Conquest Pro导丝头端嵌顿
图24—97—9 用1.5mm球囊反向CART，将卡在钙化病变内的Conquest Pro导丝撤出
图24—97—10 Rendezvous技术将正向BMW导丝送入逆向微导管内
完成反向CART技术后，逆向Pilot 200导丝先进入LCX内，然后退出，通过LM进入正向导引导管内，基本可排除逆向导丝走行在LM内膜下。正向导引导管内球囊锚定逆向导丝头端，将逆行微导管送入正向导引导管内，Rendezvous技术将正向BMW导丝送入逆向微导管内，到达间隔支远段（图24—97—10）。
用KDL双腔微导管将正向Sion导丝送到LAD远段，球囊扩张LAD。根据术前造影和LCX内保护导丝定位，置入LAD支架（图24—97—11）。
●术后结果●
即刻结果满意，术后4周随访，患者活动后无胸痛发生（图24—97—12）。
●小结●
严格按CTOCC CTO PCI流程图指导CTO介入治疗可提高手术成功率，提高手术效率，减少射线量和造影剂用量。如果再次做类似病例应以按流程图标准操作，及时启动反向CART技术，少用成功率低的逆向导丝通过技术和成功率更低的正向导丝穿刺逆向微导管技术，提高手术效率。Knuckle技术可以保证导丝走行在血管结构内，使闭塞的血管直径增大，就像抵近大靶子射击可提高命中率一样，提高对侧导丝穿刺成功率。涉及LM、LAD开口闭塞无残端的CTO最好在IVUS指导下完成，及时发现错误导丝走行位置，预防回旋支闭塞，也有利于确定闭塞血管直径选择合适支架，发现支架膨胀和贴壁不全，明确是否有严重钙化、肌桥和负性血管重构，预防并发症发生。
图24—97—11 前降支置入支架
图24—97—12 置入支架后最终结果