病例98 逆向介入治疗开通LAD起始部完全闭塞
●病史基本资料●
●患者男性，65岁。
●主诉：反复胸闷1年余，加重1个月。
●简要病史：1个月前因急性下壁心肌梗死于外院急诊造影，提示RCA近中段闭塞，血流TIMI 0级，LM远段40%狭窄，LAD开口完全闭塞，LCX中段90%重度狭窄，LCX向LAD远段提供3级侧支循环。于RCA近中段植入3.5mm×24mm DES。术后胸闷症状缓解，行规律冠心病二级预防治疗。本次入院为行LAD、LCX介入治疗。
●既往史：危险因素：大量吸烟史、高脂血症、无高血压、糖尿病病史及早发冠心病家族史。
●辅助检查
心电图：窦性心律，频发室性期前收缩。
心脏彩超：各心房心室腔未见增大，LVEF 52%，左心室下壁基底段室壁运动稍减弱，左心室舒张顺应性减退。
●基线冠状动脉造影●
见图24—98—1～图24—98—4。
1.基线造影：LM远段40%狭窄；LAD起始部闭塞，远段通过LCX及RCA侧支循环显影；LCX远段90%重度狭窄；RCA近中段支架未见支架内再狭窄，远段通过间隔支向LAD提供3级侧支循环。
图24—98—1 LAO 36°
图24—98—2 LAO 46°+CAU 29°
图24—98—3 RAO 30°（双侧造影）
图24—98—4 RAO 26°+CRA 30°（双侧造影）
2.LAD CTO特点：①起始部闭塞，入口不明确，LCX与LAD角度大，无中间支或者高位钝缘支（OM）；②闭塞段长度＞20mm，闭塞段未见明显钙化、迂曲；③闭塞段出口血管存在病变，直径＜2.5mm；④逆向通过丰富间隔支侧支循环（至少2～3处间隔支相对平直，侧支连接处未见明显迂曲），供血血管（RCA）未见明显血流限制性狭窄。
●手术策略●
1.正向IVUS指导下寻找LAD入口，确保导丝从正确的入口进入病变（该病例LCX与LAD角度大，无中间支或者高位OM支，IVUS对LAD入口信息采集有限）。
2.假如正向IVUS指导下导丝顺利进入闭塞段，首先尝试正向导丝直接通过，根据情况可进一步升级导丝或平行导丝技术。
3.可尽早启动逆向准备，如正向导丝失败，可启动逆向导丝通过、正逆向导丝对吻技术或反向 CART技术（此病例因闭塞段出口血管细小且存在病变，ADR技术可能不太适合）。
4.因患者LM远段存在病变，且LCX自身存在重度狭窄（同样为LAD远段供血血管），如术中患者出现血流动力学不稳定，应对症处理LCX—LM病变。
●器械选择●
1.血管入路：右桡动脉6F鞘管+右股动脉7F鞘管。
图24—98—5 IVUS确认正向导丝无法进入LAD结构内
2.指引导管：正向7F XB 3.5指引导管至LCA，逆向6F AL 1.0指引导管至RCA。
3.微导管：正向135cm Corsair，逆向150cm Finecross。
4.IVUS导管：波科Opticross。
●手术过程●
1.IVUS导管置于LCX，尝试寻找LAD入口信息（非实时指导），因LCX—LM角度较大，LAD入口显示不清楚。
2.逐渐升级导丝（Fielder XT—R→GAIA First→GAIA Third→Conquest Pro），Conquest Pro导丝切入闭塞段，IVUS确认正向导丝无法进入LAD结构内（图24—98—5）。(https://www.daowen.com)
3.启动逆向。150cm Finecross微导管支撑下，顺利送Sion导丝经间隔支至LAD中段，跟进微导管（图24—98—6）。
4.逆向送Fielder XT—A导丝到LAD闭塞近段，再次启动正向，正向依次尝试塑弯GAIA First、Ultimate Bro 3、Conquest Pro导丝，正逆向导丝更替及正逆向导丝对吻，失败（图24—98—7）。
5.此时患者出现血压下降（70/50mmHg），心率加快（90～100次/分），未诉明显不适，右冠造影血流正常，未见冠状动脉穿孔心包积液，考虑LM远段狭窄，导丝反复穿刺造成夹层血肿导致LCX血流受限。于LCX远段、LCX近段—LM远段植入药物洗脱支架（DES），患者血流动力学恢复稳定（图24—98—8）。
6.逆向升级为Conquest Pro导丝，调整导丝方向在靠近嵴部位置向LM—LCX支架穿刺，顺利送导丝穿刺通过LAD闭塞开口进入LM，IVUS确认逆向导丝在LM均位于支架及从血管结构内（图24—98—9、图24—98—10）。
7.调整逆向导丝进入正向指引导管内，前送逆向微导管至正向指引导管，交换为RG 3导丝，建立体外化通道（图24—98—11）。
8.IVUS确认LAD导丝位于血管真腔，同时测量病变长度、血管直径、是否存在血管负性重构、是否存在心肌桥、是否存在内膜钙化，为下一步支架植入做准备（图24—98—12）。
图24—98—6 逆向导丝送至LAD中段，微导管造影确认
图24—98—7 正逆向导丝对吻技术
图24—98—8 LCX远段、LCX近段—LM远段支架植入
图24—98—9 Conquest Pro导丝通过闭塞段并进入主动脉
图24—98—10 IVUS确 认Conquest Pro位于LAD血管结构内通过
图24—98—11 RG 3导丝建立体外化通道
图24—98—12 IVUS确 认LAD导丝位于血管真腔
图24—98—13 术后造影
图24—98—14 术后IVUS
9.于LAD中段至LM远段顺序串联植入2枚支架，IVUS优化（图24—98—13、图24—98—14）。
●小结●
1.该病例为LAD起始部闭塞，逆向条件尚可。根据CTOCC流程图推荐，对于无残端CTO，首先可在IVUS指导下尝试寻找CTO入口，正向尝试导丝升级或平行导丝技术，如失败，可尽早启动逆向。该病例正是沿着该思路一步步进行，最后逆向导丝升级直接通过。
2.IVUS在起始部闭塞病变中的重要作用毋庸置疑。首先IVUS指导寻找闭塞段正确入口为重要的第一步（无论IVUS是否为实时指导），但该病例LCX—LAD角度大，中间无可用分支血管，IVUS对LAD开口信息采集受限。其次哪怕明确LAD开口位置，因LCX—LAD血管角度大，穿刺导丝无着力点，正向穿刺依然存在困难。如正向失败，应尽早启动逆向，并尽量避免逆向导丝直接通过，而应选择反向CART或IVUS指导确认逆向导丝通过，避免重要分支血管如LCX完全闭塞的严重后果。该病例因LM—LCX植入支架，逆向导丝利用支架进行定向穿刺，顺利完成手术。最后通过IVUS优化支架植入，改善患者预后。
3.该病例因闭塞段出口血管细小且存在弥漫病变，不是ADR的理想适应证。ADR可以作为正逆向导丝失败以外的补救选择。
图24—98—15 随访造影（续后）
（图24—98—15续图）
4.策略决定高度。清晰的介入思路、及时的策略转换、扎实的CTO PCI技术、器械与导丝的创新与进步，是CTO成功开通不可或缺的重要因素，其中介入策略的制订与及时转换尤为重要。
半年后随访复查造影：LAD远段植入2枚支架（图24—98—15）。