病例99 经自身侧支血管反向CART技术开通前降支CTO
●病史基本资料●
●患者男性，38岁。
●主诉：活动后胸闷气促1年余，冠状动脉支架植入术后9个月。
●简要病史：9个月前因急性心力衰竭于我院造影，提示3支病变，LM远段40%偏心狭窄，LAD发出近段第一间隔支（S1）后完全闭塞，血流TIMI 0级，S1向LAD中远段提供3级自身侧支循环；LCX发出近段第一OM支后完全闭塞，血流TIMI 0级，OM支向LCX远段提供3级侧支循环；RCA发出近段后完全闭塞，血流TIMI 0级，近段圆锥支向RCA中远段提供3级侧支循环。开通RCA CTO，于RCA远段至近段串联植入3枚支架。术后规律行冠心病二级预防治疗。本次入院为行LAD介入治疗。
●既往史：危险因素：吸烟史；高血压；2型糖尿病；高脂血症。
●辅助检查
检 验：LDL—C 3.05mmol/L，糖化血红蛋白8.0%，Cr 150 μmol/L，尿酸549 μmol/L，Pro—BNP 1 470 pg/ml，白蛋白38.6 g/L。
心电图：窦性心律，陈旧性下壁、前壁心肌梗死，偶发房性期前收缩，偶发室性期前收缩。
心脏彩超：LVEF 47%，冠心病前壁及后下壁心肌梗死；左心室明显增大，左心房增大；室间隔增厚。
●基线冠状动脉造影●
见图24—99—1～图24—99—6。
图24—99—1 术前LCA肝位
图24—99—2 术前LCA右肩位
图24—99—3 术前LCA蜘蛛位
图24—99—4 术前LCA头位
图24—99—5 术前RCA左前斜
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图24—99—6 术前RCA右前斜
1.基线造影：LM远段40%偏心狭窄，LAD发出近段第一间隔支（S1）后完全闭塞，血流TIMI 0级，S1向LAD中远段提供3级自身侧支循环；LCX发出近段第一OM支后完全闭塞，血流TIMI 0级，OM支向LCX远段提供3级侧支循环；RCA支架未见再狭窄，远段通过间隔支及心外膜侧支向LAD远段提供2～3级侧支循环。
2.LAD CTO特点：①LAD近段发出粗大第一间隔支（S1）后完全闭塞，入口可见，但无锥形残端；②闭塞段＜20mm，局部可见钙化，未见明显迂曲；③闭塞段出口血管弥漫病变，出口处可见较大对角支；④RCA向LAD逆向侧支循环条件差（无明显间隔支侧支，远段心外膜侧支迂曲、血管细小）；LAD自身间隔支侧支循环丰富，但分支迂曲（至少2～3个分支可用，近段分支距离CTO出口距离太近，不利于逆向导丝攻击；远段分支与LAD主支汇入处成角。注：术中发现）。
●治疗策略●
1.LAD闭塞段入口有锥形残端，可尝试Fielder XT—R等寻径导丝，进入闭塞段后导丝前向通过。
2.也可尽早启动逆向，可尝试经S1自身侧支逆向开通。正逆向导丝对吻技术、反向CART技术都是逆向可供选择的技术；尽量避免逆向导丝直接通过，减少大分支丢失风险。
3.该例患者闭塞段出口血管存在弥漫病变、着陆区可见较大对角支发出，非ADR理想病例。
●器械选择●
血管入路：右股动脉7F鞘管、左股动脉7F鞘管。
指引导管：7F EBU 3.75指引导管。
微导管：130cm Finecross、KDL双腔微导管。
●手术过程●
1.直接逆向准备。拟逆向通路建立后，以逆向导丝为标志，进行正逆向导丝对吻或反向CART。正向GAIA First导丝在闭塞段体部进入内膜下（图24—99—7）。
2.完成逆向准备。在微导管支撑下，尝试送Sion导丝通过S1分支逆向通路，远端入口角度不佳，无法进入前降支，更换另一侧支，出口处更换为Fielder XT—R导丝，调整导丝进入LAD中段，且距离闭塞段有相对合适攻击距离（尝试2个分支，最终艰难通过自身侧支循环建立逆向通路）（图24—99—8）。
3.逆向Fielder XT—R导丝升级为Ultimate Bro 3导丝至闭塞近段。再次启动正向升级为GAIA Third导丝，正逆向导丝对吻，多正交体位确认导丝“环抱”，进行反向CART（图24—99—9）。
4.Reverse CART段选择在闭塞段体部，目的在于保护近段S1及出口对角支不丢失。
5.正向小球囊扩张完成反向CART后，操作逆向Ultimate Bro 3导丝顺利通过闭塞段进入升主动脉（图24—99—10）。
6.逆向导丝进入正向指引导管，逆向微导管送入正向指引困难。考虑自身侧支逆向支撑力不足，行“乒乓”指引。穿刺左股动脉，送另一根7F EBU 3.75指引导管顺利迎接逆向导丝，推送逆向微导管进入正向指引导管，交换为RG 3导丝，建立体外化通道（此时也可考虑应用Guidezilla主动迎接技术）（图24—99—11）。
7.KDL双腔微导管辅助下，送Sion导丝至LAD远段（图24—99—12）。
8.球囊扩张后，IVUS检查确认，于LAD远段至近段顺序串联植入3枚支架，完成手术（图24—99—13）。
●小结●
1.该病例闭塞段入口可见，但无锥形残端，可正向尝试，但需注意正向导丝操作技巧，如正向导丝操作时间过长、正向内膜下血肿过大，成功率会极大下降，此时需及时启动逆向。
图24—99—7 正向GAIA First导丝进入内膜下
图24—99—8 逆向导丝通过自身逆向侧支，微导管造影确认
图24—99—9 正逆向导丝交汇
图24—99—10 逆向导丝进入主动脉
图24—99—11 另一根指引导管迎接逆向导丝
图24—99—12 KDL双腔微导管辅助下送Sion导丝至LAD远端
图24—99—13 支架植入术后造影
2.该病例逆向侧支条件好，可直接启动逆向策略。逆向侧支出口角度不佳，导丝通过困难时应尽早更换侧支通道。该病例最需要考虑的是如何在开通CTO的同时，避免闭塞段入口粗大间隔支及闭塞段出口粗大对角支不丢失。因此当考虑进行反向CART技术时，球囊扩张的节段就显得尤为重要，该病例中CTO体部是最好的选择，可以避开上述两个重要分支。
3.该病例难点在于逆向通路通过，因自身间隔支侧支循环分支迂曲，近段分支汇入LAD距离CTO出口太近，不利于逆向导丝攻击；远段分支尽管攻击平台距离合适，但在汇入LAD主支处存在明显成角，导丝通过困难。侧支循环的选择及操作均需极大耐心。
4.对于经自身逆向侧支通路完成逆向导丝通过后，可考虑“乒乓”指引导管技术或Guidezilla主动迎接技术迎接逆向导丝进入正向指引。