病例100 前降支起始部完全闭塞逆向介入治疗IVUS的指导作用
术者：杨峻青 医院：广东省人民医院
●病史基本资料●
●患者男性，58岁。
●简要病史：高血压，糖尿病，反复胸闷1年，曾外院行冠状动脉造影提示“前降支开口慢性闭塞”。
●辅助检查：左心室舒张末期直径50mm，EF 58%。eGFR 106 ml/（min·1.73 m2）。
●冠状动脉造影●
LAD起始部完全闭塞，近段钙化影，未见正向残端；未见同侧逆向灌注。对侧冠状动脉造影提示闭塞段＞3cm，未见正向残端；对侧逆向间隔支通路丰富，逆向灌注越过对角支隐约可见鼠尾残端（图24—100—1）。
●治疗策略●
闭塞段长，逆向条件优，首选逆向尝试。正向IVUS寻找入口，指引逆向导丝方向；逆向导丝在CTO段内可指引正向导丝。可能贯通方式：①IVUS指引逆向导丝正确通过；②对吻导丝；③反向CART。注意避免正向错误进入，或逆向导丝在分叉外侧（远离界嵴）斑块外穿出，挤压重要分支。如入口完全钙化，考虑正向穿入或逆向穿出在分叉内侧（靠近界嵴）重建入口。
●器械选择●
图24—100—1 前降支起始部完全闭塞
图24—100—2 IVUS尝试发现前降支起始部
右桡、右股动脉通路。7F EBU 3.75至左冠，以备容纳IVUS（Boston Scientific）导管和微导管。预期逆向间隔支通路阻力不大，6F AL 1.0至右冠。逆向微导管支撑及跟随Sion导丝过间隔侧支，Ultimate Bro 3逆向通过CTO，如需更有效调整方向更换GAIA Third，如需更有效穿刺斑块则使用Conquest Pro。正向工作导丝支撑IVUS导管。如需正向进入，根据IVUS所见入口解剖选择器械与方案。如非钙化斑块，有着力点，尝试Fielder XT—A、GAIA First导丝；如无着力点，软导丝不能“抓”壁，则使用Conquest Pro适当塑型穿刺后降级；如开口完全钙化，考虑硬导丝穿刺重建入口（见上）。
●手术过程●
IVUS从“中间支”回撤，探头至距前分叉约10mm处见闭塞血管影像（图24—100—2），8～10点钟方向见分隔外血管外组织连续中断，斑块样组织填充，规模复合前降支大小。此后回撤至LM开口均未见其他更符合CTO入口影像。可见“中间支”近段仍为LAD，LM远段突然变细处不是CTO入口。(https://www.daowen.com)
直接逆向介入治疗：Sion导丝通过间隔支，但微导管在后间隔支入口转弯处微导管受阻，小球囊扩张后150cm Finecross顺利通过侧支血管，逆向微导管造影清晰显示CTO出口，发现逆向鼠尾残端（图24—100—3）。在IVUS指引下，逆向操控Ultimate Bro 3通过前降支起始部闭塞端进入左主干（图24—100—4、图24—100—5），调整正向指引导管，逆向导丝进入指引导管内，微导管跟进，Rendezvous建立正向轨道（图24—100—6）。
预扩张，IVUS确认全程斑块内，保护对角支，LAD近中段置入支架后，在LAD—LM串联置入支架，回旋支、对角支开口受压，血流未受影响，分别于回旋支、对角支置入导引钢丝，并扩张支架侧孔，后扩张主支及对吻扩张，左主干近端进行优化扩张，最终结果见图24—100—7。IVUS提示支架扩张、贴壁良好，无夹层，远段血管斑块及负性重构。
图24—100—3 小球囊扩张间隔支后150cm Finecross通过侧支血管
图24—100—4 Ultimate Bro 3前进接近CTO入口，更换投照位显示IVUS探头与导丝末端关系，IVUS监视下小心操作逆向导丝，逆向导丝从斑块偏8点方向穿出至近段管腔
图24—100—5 回撤IVUS见近段导丝均在血管真腔
图24—100—6 微导管跟进，Rendezvous建立正向轨道
●小结●
1.外院仅根据造影将其误诊为“LAD开口闭塞”，这是因为外院术者仅根据LM远段骤然变细及LAD近段偏心管腔外钙化影误判所致。如据此在LM末端正向进攻，会造成血管损伤并降低手术成功率。
2.恰当运用各种影像工具，仔细分析影像学结果，有助于术者正确理解病变解剖。本例IVUS确认CTO的真实入口，仔细对照造影图像，可见入口部位血管壁残余细小凹陷，与IVUS定位吻合，如需正向进入，为导丝着力点。
图24—100—7 最终结果
3.分析造影结果还可获取逆向进攻的有利条件，包括可作为通路的侧支血管、方便逆向进入CTO的鼠尾残端。故进攻从逆向开始。但方便进入不代表就能正确穿出。故贯通CTO做了3种预案。IVUS指引下逆向导丝正确通过，第一预案成功，IVUS证实全程斑块内，无边支受损，结果理想。如非如此，后备方案应及时启动以避免严重损伤和并发症。
4.本例手术并不复杂，前提是恰当运用影像工具，充分计划与正确实施。