病例101 双向Knuckle技术及病变内Rendezvous技术开通右冠CTO
术者：杨峻青 医院：广东省人民医院
●病史基本资料●(https://www.daowen.com)
●患者男性，67岁。
●简要病史：吸烟50年，60支/日，劳力胸痛3年。外院造影见RCA闭塞，LAD严重狭窄，LAD PCI后择期入院干预RCA。
●辅助检查：左心室舒张末期直径60mm，EF 31%。eGFR 126 ml/（min·1.73 m2）。
●基线冠状动脉造影●
RCA近段完全闭塞，对侧逆向灌注接近RCA第二弯，存在间隔支侧支和LCX来源的心外膜侧支（图24—101—1）。
●治疗策略●
RCA长段闭塞，血管走行不清，逆向条件好。正向进攻可能结局：①导丝顺利通过CTO进入中远段真腔，概率低；②导丝前进，必要时Knuckle，进入中远段内膜下，ADR；③前进不理想，作为正向准备，迎接逆向导引钢丝，此种可能性最大。逆向条件较好，及早启动逆向进攻。对此长段CTO，使用Knuckle可能性高。
综合考虑，首先建立逆向通路，尝试逆向介入治疗，至逆向受阻或偏离时启动正向介入治疗与之对接。
●器械选择●
图24—101—1 右冠近段完全闭塞
右桡、右股动脉通路。7Fr EBU 3.75至左冠，保证逆向进攻支撑力；6F AL 1.0至右冠。逆向微导管支撑及跟随Sion导丝过间隔侧支，Ultimate Bro 3或Pilot 200逆向进攻CTO，避免穿出血管结构，必要时Knuckle，与正向导丝会师。正向微导管支撑Fielder XT—A导丝尝试（必要时借助Conquest Pro突破入口），很有可能也需进行Knuckle导引钢丝技术。
●手术过程●
直接逆向介入治疗，Sion导引钢丝通过间隔支，逆向150cm Finecross微导管跟随Sion顺利到达CTO中远段，末端造影显示逆向灌注，逆向尝试使用Ultimate Bro 3导引钢丝，但前进受阻，遂启动正向介入治疗，但Fielder XT—A导丝在入口即受阻（图24—101—2）。
继续尝试正向介入治疗，小球囊无法进入边支，于是在主支内挤压微导管支撑导丝前进，阻力仍然较大，微导管脱垂，Fielder XT—A导丝艰难进入闭塞段结构，继续前进困难，Knuckle失败。几番尝试后，决定正向使用Carlino技术。正向微导管跟进，小注射器缓慢推注造影剂，显示血管轮廓反“S”形（注意排除肋骨影干扰），正向Fielder XT—A导丝Knuckle至CTO中段（图24—101—3）。逆向Carlino技术，逆向推进导丝致微导管内造影剂溢出，进一步显示血管轮廓，逆向Fielder XT—A导丝Knuckle至CTO中段，接近但不越过正向Knuckle的水平（图24—101—4）。正向Knuckle导丝指引逆向Pilot 200穿刺（类似反向CART技术），但Pilot 200越过RCA第一弯困难，逆向微导管跟进亦受阻。调整正向微导管位置，几次尝试，逆向Pilot 200成功进入正向微导管，完成病变内Rendezvous（图24—101—5）。330cm RG 3导丝体外化建立轨道，依次扩张、植入支架、后扩张，开通RCA CTO（图24—101—6）。
●小结●
1.本例RCA CTO闭塞段长，病变阻力大，术前无CTA，血管走行不明，术中Carlino造影证实其迂曲。双向进攻策略、积极使用Knuckle技术为正确选择。
图24—101—2 逆向导引钢丝前进受阻，遂启动正向进攻，但Fielder XT—A导丝在入口即受阻
图24—101—3 Carlino技术，正向Fielder XT—A导丝Knuckle至CTO中段
图24—101—4 逆向Fielder XT—A导丝Knuckle至CTO中段
图24—101—5 正向Knuckle导丝指引逆向Pilot 200穿刺，逆向Pilot 200成功进入正向微导管，进行病变内Rendezvous技术
图24—101—6 最终结果
2.术中多种技术有机配合使用效果较好：①Knuckle受阻时使用Carlino技术打开缺口；②控制Carlino造影剂撕裂范围，控制双向Knuckle范围，避免不必要的大血肿；③正向Knuckle逆向穿刺，为反向CART技术的变形，高效可控地完成贯通。
3.尝试某些技术可能克服一些困难：①正向阻力大，球囊进入边支失败不能实现锚定时，主支血管内球囊扩张挤压微导管可增加支撑力，即使微导管脱出，球囊支撑亦增加指引导管稳定性和支撑力。如仍不能支撑导丝进入CTO段，可考虑先用硬导丝穿刺后降级，或配合更换内腔更大的指引导管、扩张边支开口后实现锚定等。后续手段效率更高，但伴随风险增加。②贯通病变后逆向导丝进入近段真腔困难，如双向导丝重叠，有可能实现病变内Rendezvous。此操作成本较低，但成功率不如AGT技术。如需转换为后者，应准备球囊扩张帮助延长导管克服近段病变狭窄和弯曲。
4.本例术前低估了病变阻力，如正向亦使用7F指引导管，可能简化操作，缩短手术时间。