病例102 逆向导丝左主干内膜下进入主动脉根部
术者：姚康 医院：复旦大学附属中山医院，上海市心血管病研究所
●病史基本资料●
●患者男性，47岁。
●主诉：反复活动后胸闷、胸痛1年余。
●既往史：否认高血压、糖尿病，有高脂血症史。吸烟30年，1包 / 日，未戒烟。
●辅助检查
实验室检查：TC 7.46mmol/L，TG 11.5mmol/L，LDL—C 3.96mmol/L。
入院心脏超声：LVEF 68%，左心室收缩活动未见异常。
●冠状动脉造影●
左主干未见明显狭窄，左前降支开口或近段处完全闭塞，左回旋支近段狭窄70%，右冠近段狭窄40%，左回旋支及右冠提供侧支供应前降支远段（图24—102—1）。
●病变分析及策略选择●
J—CTO评分3分（病变长度＞20mm：1分；未见闭塞残端：1分；钙化：1分）。首先尝试正向治疗，若失败及时转为逆向介入治疗，心外膜侧支过于迂曲，首先选择间隔支侧支。
●手术过程●
1.正向介入治疗。
器械：7F EBU 3.75指引导管，130cm APT微导管，Sion导丝至回旋支，在IVUS指导下，找到LAD开口，先后使用Fielder XT—A导丝、GAIA Second、GAIA Third导丝，多次调整无法到达前降支远段血管内真腔，为避免夹层扩大丢失分支血管，转为逆向介入治疗（图24—102—2）。
2.逆向介入治疗。
器械：7F AL 0.75指引导管，150cm Corsair微导管，“冲浪”技术Sion通过间隔支侧支送至前降支远段，前送Corsair通过间隔支，先后尝试GAIA Third和Miracle 6导丝未能通过闭塞段（图24—102—3）。
图24—102—1 左前降支开口或近段处完全闭塞
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图24—102—2 正向介入治疗失败
图24—102—3 逆向GAIA Third和Miracle 6导丝未能通过闭塞段
图24—102—4 Conquest Pro穿刺，IVUS提示逆向导丝位于左主干内膜下
图24—102—5 IVUS提示逆向导丝位于左主干真腔内
图24—102—6 体外化后，正向送入双腔微导管并送入导引钢丝至前降支远段
换用Conquest Pro穿刺，成功送至左主干并能够进入主动脉根部，行IVUS检查，IVUS提示逆向导丝位于左主干内膜下（图24—102—4）。
重新调整逆向Conquest Pro导丝，正向送入Conquest Pro导丝后，平台前移以2.0mm×20mm球囊行反向CART成功将逆向导丝送入正向指引导管。送入IVUS提示逆向导丝位于左主干真腔内（图24—102—5）。
使用330cm RG 3体外化，正向送入双腔微导管并送入Runthrough至前降支远段（图24—102—6）。植入支架后扩张后左冠最后结果（图24—102—7）。
●小结●
1.CTOCC推荐路径为我们策略的及时转换提供了极大帮助，应避免过度前向操作造成假腔过大，血肿的加重，适时启动逆向介入治疗，提高了手术效率，减少并发症。
2.应注意保护CTO病变段内的分支血管，该例前降支开口近段分支多，ADR技术的使用需谨慎。
3.IVUS对本例成功至关重要：①寻找LAD开口导丝穿刺点；②逆向导丝进入主动脉根部后，判断导丝左主干位置。
4.对于前降支开口或极近段的CTO，逆向导丝进入主动脉根部后，判断导丝是否位于左主干内真腔至关重要，本例中试想没有行IVUS检查直接植入支架，后果将是灾难性的。
图24—102—7 置入支架最终结果