病例103 经心外膜逆向开通右冠累及后三叉CTO
术者：张斌，吴开泽 医院：广东省人民医院
●病史基本资料●
●患者男性，中年。
●主诉：反复活动后胸闷痛半年。
●既往史：高血压（+），糖尿病（—），高胆固醇血症（+），痛风。
●辅助检查：心脏彩超示LVEDd 51mm，EF 59%。
●既往诊疗：2019年4月22日外院CAG提示3支病变，右冠CTO尝试正向开通失败。
●冠状动脉造影●
2019年5月7日我院CAG：LM未见狭窄，LAD近段、近中段狭窄约80%，第一对角支（D1）狭窄90%～95%，LCX管壁稍不整，钝缘支（OM）开口闭塞，侧支供应远段；RCA近段管壁不整，狭窄约80%，中段闭塞，侧支供应远段（图24—103—1）。
●病例分析和策略选择●
1.目标血管：本次拟先处理RCA CTO。病变分析：CTO近端纤维帽不清晰；闭塞段较长；血管弯曲度大，而且远端累及后三叉；有手术失败史；所以J—CTO评分是4分，手术难度非常大。
图24—103—1 右冠中段完全闭塞
2.侧支分析：前降支中段发出室间隔支供应后降支（PDA），如果正向导丝无法到达PDA，可以通过该室间隔支逆向开通PDA；回旋支发出2条左心房支供应左心室后侧支（PL），但是左心房支比较扭曲，通常不作为首选。然而，如果正向导丝无法到达PL远段，只能通过左心房支逆向开通PL。第一条左心房支非常扭曲而且发出较多分支，几乎不考虑；第二条左心房支中段分出的偏下边的分支相对来说直径较大，也比较直，可以作为逆向通道（图24—103—2）。
3.手术策略：该病例手术难度非常大，拟先采用正向导丝技术，遇到困难后马上开启逆向策略。
●手术过程●
1.指引导管的选择：通常需要强支撑力的指引导管。穿刺股动脉并置入8F抗折长鞘管，选择7F XB 3.5于左冠口；更换右桡动脉鞘管为7F，并选择7F AL 0.75至右冠口。
2.正向策略：在130cm Finecross微导管支持下，选用Pilot 150导丝通过闭塞段达PDA远段，对侧造影确定导丝位于远段血管真腔。分别送入1.0mm、2.0mm球囊预扩（图24—103—3）。
3.器械转换：在Guidezilla延长导管、双腔微导管支持下，调整Fielder XT导丝至PL远段，但对侧造影提示导丝位于内膜下（图24—103—4）。
4.策略转换：启动逆向策略开通PL。选用150cm Corsair微导管至LCX远段行高选择造影明确第2条左心房支的走行。并在Corsair 150cm微导管支持下，使用Sion Black导丝成功通过该侧支（图24—103—5）。
5.跟进微导管，行高选择造影发现微导管位于真腔。更换为Fielder XT导丝穿刺远段CTO纤维帽可通过PL闭塞段并接近PDA（图24—103—6）。
6.继续跟进微导管阻力较大，由于指引导管支撑力不足，逆向微导管全部跳出冠状动脉。改为7F EBU 4.0指引导管，重新通过侧支循环（图24—103—7）。
7.跟进微导管，选用Fielder XT导丝通过CTO段，换体位投照提示逆向导丝与正向导丝交汇很好（图24—106—8）。
8.正向送入Guidezilla延长导管至PDA附近，调整逆向Pilot 200导丝进入Guidezilla导管内。
9.行穿微导管技术体外化：球囊锚定逆向导丝，跟进逆向微导管至Guidezilla内。操控Runthrough NS正向导丝通过逆向微导管，建立轨道（图24—103—10）。
图24—103—2 CTO近端纤维帽不清，闭塞段较长，累及远端后三叉，前降支发出室间隔支供应PDA，回旋支发出2条左心房支供应PL(https://www.daowen.com)
图24—103—3 Pilot 150导丝通过闭塞段达PDA远段，对侧造影确定导丝位于远段血管真腔
图24—103—4 Fielder XT导丝至PL远段，但对侧造影提示导丝位于内膜下
图24—103—5 Sion Black导丝成功通过第2条左心房支侧支血管
图24—103—6 逆向Fielder XT导丝穿刺远段CTO纤维帽
图24—103—7 逆向系统飞出，更换指引导管，再次逆向尝试
图24—103—8 Fielder XT导丝通过CTO段，逆向导丝与正向导丝交汇
图24—103—9 逆向Pilot 200导丝进入正向Guidezilla导管内
图24—103—10 正向Runthrough NS导引钢丝进入逆向微导管
图24—103—11 置入支架
图24—103—12 最终结果
10.送入2.0mm球囊至CTO段内预扩。在Guidezilla支撑下，跨PL于右冠内由远至近段共植入4枚支架（2.5mm×38mm、3.0mm×38mm、3.5mm×38mm、4.0mm×38mm）（图24—103—11）。
11.最后造影提示右冠支架贴壁良好，无明显残余狭窄。对侧造影提示心外膜侧支无穿孔（图24—103—12）。
●小结●
1.侧支循环的选择。
本病例是累及后三叉的CTO病变，手术难度大。正向导丝成功通过PDA后，在双腔微导管支持下多次调整导丝无法通过PL段。通过左心房支逆向开通CTO是最佳策略。在导丝选择上：根据个人经验，一般选择Sion导丝。但是通过迂曲的心外膜侧支循环选用Sion Black有一定的优势。但也存在穿孔的风险，操作应耐心和小心。
2.通过CTO方面。
本病例主要采用导丝对吻技术，通过精细操控使正、逆向导丝相互接近并交汇在一起，另外送入Guidezilla延长导管行穿微导管技术体外化，可明显提高手术效率和成功率。