病例104 逆向开通右冠开口闭塞病变
术者：张斌，吴开泽 医院：广东省人民医院
●病史基本资料●
●患者女性，中年。
图24—104—1 右冠起始部完全闭塞
●主诉：反复活动后胸闷痛半年，再发2周。
●既往史：危险因素：高血压（—），糖尿病（—），高胆固醇血症（+）。
●辅助检查：心脏彩超示LVEDd 48mm，EF 68%。
●既往诊疗：冠状动脉CTA提示右冠开口闭塞。2019年2月CAG提示右冠开口闭塞。
●冠状动脉造影●
2019年3月19日我院CAG：LM未见狭窄，LAD、LCX管 壁稍不整，未见明显狭窄；RCA开口闭塞，侧支供应远段（图24—104—1）。
●病例分析和策略选择●
1.目标血管：RCA CTO。病变分析：CTO开口闭塞，难以明确纤维帽位置；闭塞段长度不明确。J—CTO评分1～2分。
2.侧支分析：前降支发出较多室间隔支，但是该病例PDA不发达，室间隔侧支循环连接不明显；回旋支近段发出1条左心房支供应左室后侧支（PL），虽然该心外膜侧支比较扭曲，但是直径够大，而且小分支较少，可以作为逆向通道（图24—104—2）。
3.手术策略：该CTO病例开口难以明确，拟直接采用逆向策略。
●手术过程●
1.指引导管的选择：穿刺双侧股动脉并置入8F抗折长鞘管，选择7F XB 3.5于左冠口，7F AL 1.5备右冠PCI。
2.直接启动逆向策略。经Runthrough导丝送入150cm Corsair微导管至左心房支行高选择造影明确走行。并在Corsair 150cm微导管支持下，使用Sion Black导丝成功通过该侧支第二个弯（图24—104—3）。
3.逆向导丝继续通过侧支的第三个弯并至CTO远段，跟进微导管，行高选择造影发现微导管位于真腔（图24—104—4）。
4.更换为Pilot 150导丝穿刺远段CTO纤维帽，但是导丝很容易绕开纤维帽走往上面的方向，无法判断是否在近段血管内。参考冠状动脉CTA结果，才明白逆向导丝没有进入血管闭塞段，而是进入圆锥支（图24—104—5）。
图24—104—2 回旋支近段发出左心房支供应RCA—PL
图24—104—3 Sion Black导丝通过心外膜侧支血管
(https://www.daowen.com)
图24—104—4 逆向微导管到达右冠中段
图24—104—5 逆向导丝进入圆锥支
图24—104—6 逆向导引钢丝再次进入圆锥支
图24—104—7 Ultimate Bro 3导丝通过CTO段后进入主动脉内，跟进微导管至主动脉内
5.退出导丝，跟进微导管贴近闭塞段再次行高选择造影提示CTO远段为钝形纤维帽。继续重新调整Pilot 150导丝但还是容易进入圆锥支（图24—104—6）。
6.器械转换：逆向导丝更换为Ultimate Bro 3导丝，并且重新调整方向，通过CTO段后进入主动脉内，跟进微导管至主动脉内
（图24—104—7）。
7.交换为Runthrough导丝，使用捕捉器捕捉逆向导丝。再经逆向微导管送入RG 3导丝体外化（图24—104—8）。
8.送入2.5mm球囊至CTO段内预扩。于右冠近段植入1枚支架（3.5mm×36mm）（图24—104—9）。
9.最后造影提示右冠支架贴壁良好，无明显残余狭窄。对侧造影提示心外膜侧支无穿孔（图24—104—10）。
图24—104—8 抓捕器抓捕逆向导引钢丝
图24—104—9 置入支架
图24—104—10 最终结果
●小结●
1.侧支循环的选择。
本病例是右冠开口闭塞病变，手术难度大。通过左心房支逆向开通CTO是最佳策略。在导丝选择上：通过迂曲的心外膜侧支循环通常选用Sion Black导丝。注意轻柔操作，避免用力推送导丝。
2.通过CTO方面。
逆向导丝很容易进入圆锥支而没有进入CTO闭塞段。重点是参考冠状动脉CTA结果，通过调整导丝方向通过CTO。由于纤维帽较硬、CTO段相对较平直，采用Ultimate Bro 3等穿刺能力大的导丝比较容易通过病变。另外，本病例采用捕捉器配合RG 3导丝，也是体外化的方法之一。