扑朔迷离的心绞痛

在门诊，常有病人主诉心前区疼痛多年，多数心电图正常或有轻微改变，在以前一直按冠心病治疗，效果不佳。住院治疗后，做心脏平板运动试验正常，冠状动脉造影也未发现冠状动脉有任何病变。后来，给病者做了胃镜检查，发现有食管裂孔疝和反流性食管炎。于是，医生给患者针对食管裂孔疝和反流性食管炎治疗后，胸痛症状明显减轻。食管裂孔疝是消化系统疾病，但是，由于食管位于心脏后方，它与心脏相近，因而，食管疾病引起的疼痛可能与心绞痛混淆。经常有把食管裂孔疝误诊为冠心病心绞痛的情况。

这些病例提示我们：心前区疼痛不一定都是冠心病。

典型的心绞痛为：胸骨中下段压榨性疼痛，疼痛持续3～5分钟并向左肩及左臂内侧放射，疼痛往往由体力活动或情绪激动等因素诱发，停止体力活动或口含硝酸甘油可使疼痛缓解。而不典型的心前区疼痛为针刺样或刀割样，疼痛持续几秒钟或持续几小时甚至几天，含服硝酸甘油不缓解，大多数情况下都不是冠心病、心绞痛。但是，这些患者要提高警惕，并排除冠心病的可能性。活动平板试验、核素心肌显像或冠状动脉造影，均可帮助明确诊断。(https://www.daowen.com)

食管裂孔疝是由于先天或后天因素，致部分胃囊经横膈食管裂孔进入胸腔所致，绝大多数属滑动型裂孔疝，常在平卧时出现，而站立时消失。由于膈下食管、胃贲门经松弛的食管裂孔滑入胸腔，使食管与胃交接部由锐角变为钝角。同时，食管下段正常的防反流机制破坏，故而多合并不同程度的胃与食管反流及反流性食管炎而出现症状。约1/3的食管裂孔疝患者可有心前区疼痛症状，有时易误认为是冠心病心绞痛。但是，食管裂孔疝所致胸痛，系胸骨后烧灼样疼痛而非压榨性疼痛；多在饱餐后平卧时发作，并非运动诱发；硝酸甘油不能使疼痛缓解，而起立却可减轻或缓解症状；疼痛持续时间较长且伴有“烧心”、咽下困难、反胃等消化道症状。食管裂孔疝中层的心电图一般是正常的，但也有心电图、活动平板试验或潘生丁试验呈缺血改变者，心电图改变可能与患者的迷走神经受到疼痛刺激，反射性地引起冠状供血不足有关，但是也有可能食管裂孔疝患者同时合并有冠心病，此时冠状动脉造影有助于鉴别。

食管裂孔疝患者，应当减肥、忌烟、戒酒，不要饮用咖啡，饮食避免过冷、过烫之物，包括不喝冷茶、冷开水，更不能喝冷饮。要避免做使腹压增高的动作。此外，不宜在饱餐后立即卧床，卧床时抬高床头20厘米等措施可以减轻症状。服用胃动力药物，如吗丁林及制酸药物也有一定的疗效。