十二指肠和胰腺损伤如何处理

由于十二指肠部分位于腹膜内，另一部分在腹膜外，故当损伤不同部位时，其表现不尽相同。腹膜内十二指肠破裂主要表现为突发的剧烈腹痛，以右上腹为主，可以伴有恶心呕吐，吐出物可含有血性液体。上腹部压痛、反跳痛明显，并有腹肌紧张，像木板一样硬，又称“板状腹”。而腹膜外十二指肠破裂，早期症状不明显，常常会被误诊。开始可以仅有上腹部轻度持续性疼痛，逐渐加重，并向右下腹、背部、肩膀或右侧睾丸等处放散，腹部体征较轻但全身情况不断恶化。如果十二指肠没有破裂，仅仅形成肠壁内血肿，可以表现为“心口窝”处闷痛，常可逐渐加重，伴有恶心，反复呕吐胆汁样物。部分人可以出现左上腹疼痛。

胰腺位于腹膜后，不易受伤，但当腹部受到较大钝性暴力打击时，也可以造成胰腺破裂。由于胰腺与十二指肠相毗邻，常常同时受损。单纯胰腺损伤可有上腹痛、腹胀、恶心、呕吐等症状，严重时可以出现休克，甚至危及生命。如果是胰腺与十二指肠同时破裂，通常临床症状严重，处理不当会导致胰瘘、十二指肠瘘或腹内感染。有些伤员因消化液外溢，可引起自身组织消化，病情迅速恶化，病死率高。

对怀疑有胰腺或十二指肠损伤的伤员，应尽早检查血淀粉酶含量并行腹腔穿刺或腹腔灌洗，如血浆或穿刺液淀粉酶明显增高，则可以确定胰腺损伤。对所有怀疑胰腺和十二指肠损伤的伤员，都应该及时行剖腹探查术，以免延误病情，减少并发症，降低病死率。手术前需禁食水，输液补充血容量，纠正休克及水、电解质、酸碱平衡紊乱。还需给予有效抗生素预防感染。

手术中对十二指肠损伤的处理原则是：有较小的裂伤可以直接修补，同时在胃及空肠置管造口，引流十二指肠近端和远端的消化液，以确保伤口愈合。较大的破裂伤，可用一小段带血管蒂的空肠襻贴补破损处；如已不能修补，则行部分十二指肠切除后，与空肠端对端吻合。若损伤严重，也可行十二指肠憩室化手术。(https://www.daowen.com)

胰腺损伤处理原则：如仅为胰腺组织挫伤后淤血水肿，没有胰管损伤，则可行胰腺周围单纯引流术。如为单纯胰腺组织裂伤，没有胰管断裂，可修补缝合裂伤并放置引流管。但应注意要结扎止血彻底。如果胰腺损伤严重，主胰管断裂，可以行部分或大部胰腺切除术，一般切除80%的胰腺后仍可维持必要的胰腺功能。

如果胰腺与十二指肠同时损伤，且损伤程度较严重，则需行胰头及十二指肠切除术。但此手术操作复杂，吻合口多，病死率高，故手术指征应严格掌握，选择手术病例应慎重。近年来临床上主张分期手术，先做胰头及十二指肠部分切除，肠管造口引流，待3～4天病情平稳后，再予以吻合重建。这种方法可以明显降低病死率。

胰瘘及十二指肠瘘是术后常见的并发症，其中部分伤员可以自行愈合，不需二次手术；但如果瘘道长期不愈，则需再次切开，清除坏死组织，充分引流，以促进愈合。