ERAS与麻醉方式

ERAS麻醉多采用短效麻醉镇痛药物。习惯上应用短效诱导药物（如丙泊酚）和短效阿片类药物（如芬太尼）结合，短效肌肉松弛药可通过神经肌肉功能监测来调整用量，而麻醉维持可以应用短效吸入麻醉药物（如七氟醚），或通过静脉靶控输注丙泊酚行全静脉麻醉。有研究表明，使用全吸入七氟醚麻醉与全静脉丙泊酚麻醉相比，老年患者术后谵妄的发生率显著增加。谵妄是增加患者术后住院时间、花费以及围手术期死亡的高危因素。

由于阿片类药物相关不良事件具有剂量依赖性，ERAS推荐采用多模式策略来减少阿片类药物的需求量。通过限制阿片类药物的用量避免恶心、呕吐、便秘和肠梗阻。围手术期的替代方案包括：采用区域麻醉；使用非阿片类镇痛药，如对乙酰氨基酚、非甾体抗炎药（nonsteroidal anti-inflammatory drug，NSAID）或环氧合酶（cyclooxygenase，COX）-2特异性抑制剂；使用具有镇痛作用的辅助药，如地塞米松和氯胺酮。其他可减少围手术期阿片类药物需求量的药物有：α2-肾上腺素能受体激动剂，如右美托咪定和可乐定；新一代钙离子通道调节剂，如普瑞巴林。此外，利多卡因“老药新用”，即术中小剂量静脉持续输注，在开腹前列腺切除术、胸科手术和多节段脊柱手术中，利多卡因可有效减轻术后疼痛，并且改善预后功能。在乳腺手术中，利多卡因可有助于减少术后慢性疼痛的发生。(https://www.daowen.com)

麻醉方式的选择也是ERAS管理的重点。随着麻醉医生技术和专业培训的进步，以及对神经生理学的理解不断加深，同时对患者个体情况和具体手术方式的认识加深，局部麻醉和区域麻醉（包括神经阻滞和椎管内麻醉）被广泛认可和推崇。ERAS方案提倡联合麻醉，即全身麻醉+局部麻醉或区域麻醉（包括单次脊椎麻醉、腹横筋膜阻滞、局部切口麻醉药物浸润等多种形式）。联合麻醉可以减少全身麻醉药物的用量，提供满意的镇痛和抗炎作用，减轻手术应激反应，减轻分解代谢，有利于呼吸循环功能稳定，改善组织灌注，保护免疫功能，促进肠功能恢复，减少膈肌麻痹，减少疼痛慢性化，利于早期活动和早期经口进食，对患者的早期康复起到积极作用。

神经阻滞麻醉在四肢手术应用越来越广泛。以全膝关节置换术和全髋关节置换术为例，行股神经阻滞（单次或连续）麻醉，术后首日即可开始活动，减少血栓栓塞和认知功能障碍的发生，并明显改善患者预后，包括输血率、住院时间、住院花费，以及短期和长期病死率。对于开腹手术，硬膜外镇痛曾是公认的最佳镇痛策略，在多方面优于传统阿片类药物为基础的镇痛，包括促进胃肠功能恢复、降低疼痛评分、不增加肠梗阻发生率、减少术后恶心和呕吐的发生等。也有研究表明，与其他方式相比，硬膜外镇痛并不缩短住院天数，且术后并发症方面无差异。因此，硬膜外镇痛可能正在受到挑战。而对于腹腔镜手术，较开腹手术后疼痛时间短，且经口进食时间早。目前，越来越多的证据表明，ERAS中硬膜外镇痛并不作为腹腔镜手术后的推荐镇痛方式，因为其并不能使患者受益更多（如减少并发症或缩短住院时间），反而可能存在降低患者血压等风险。其他微创镇痛方法，如椎旁阻滞、腹横肌平面阻滞、腹直肌鞘导管及切口局部浸润麻醉等，亦可以减少阿片类药物的使用。总之，联合麻醉即全身麻醉+局部麻醉或区域麻醉，具有镇痛良好、减少全身麻醉药用量等优点，其优势已被大量随机对照试验证实，是许多ERAS指南中所推荐的麻醉方式。