ERAS与术中液体治疗

术中液体管理的目的是恢复并保持正常血容量。液体量不足会导致氧运输不足，太多则会导致水钠潴留，致使外周及肠道水肿，这两种极端情况都会损害患者的组织氧合。继传统补液治疗和限制性液体治疗后，更加精准的目标导向液体治疗（goal-directed fluid therapy，GDT）理念得到广泛认可。GDT是指通过监测血流动力学指标，判断机体对液体需求量，进行个体化的补液疗法，以监测患者每搏量，指导静脉液体治疗。

经食管超声（esophageal doppler，ED）或经食管超声心动图（transesophageal echocardiograph，TEE）是通过放置于食管的超声探头，测量心输出量（cardiac output，CO）、每搏量（stroke volume，SV）和降主动脉校正流量时间（corrected flow time，FTc）等指标，作为心脏前负荷的量度。热稀释法指应用温度作为指示剂，一定时间内血液温度变化与血流成反比。通过Swan-Ganz导管与PiCCO行热稀释法，可计算出CO 等指标监测机体血流动力学变化。动脉压波形分析装置Flo-trac／Vigileo、LiDCO 等是通过动脉穿刺置管或无创传感器监测动脉波形，通过物理学和数学原理分析动脉波形计算血流动力学指标。(https://www.daowen.com)

患者术中晶体／胶体的输注应当在血流动力学监测下以最佳心输出量为原则。目前已有较多高质量的临床研究表明，术中使用ED或TEE进行GDT可改善患者预后，根据食管多普勒超声监测的每搏量，进行术中静脉液体管理及电解质管理，结果优于根据临床表现补液，能够降低总体术后并发症及脓毒血症的发生率。液体管理应该以生理指标为终点，在保证容量的情况下利用升压药维持平均动脉压，尤其对于脊椎麻醉的患者，可以保证腹腔脏器的血供。曾有研究根据对文献及指南的系统回顾，提出ERAS血流动力学管理方案的目标为：通过液体治疗达到每搏量最优化；通过血管紧张素治疗维持目标平均动脉压；通过强心治疗维持目标心脏指数≥2.5 L／（min·m2）。根据此目标导向进行的ERAS血流动力学管理方案，可改善患者预后，包括减少呼吸机使用时间、减少住院天数和降低医疗费用。对ERAS临床路径执行越好则效果越理想；并且应避免术后液体过量，每增加1 L液体，术后并发症增加约32%，延长约24小时的住院时间。此外，中心静脉压对液体反应性的指导意义有限，除非需要中心静脉通路来使用药物，否则不建议放置中心静脉导管。