十、急性阑尾炎
阑尾起自盲肠根部，长5～10cm，直径0.5～0.7cm，其位置随盲肠的位置而有多种变异，但绝大多数位于右髂窝，根部体表投影约在脐与右髂前上棘连线的中外1/3交界处，称为麦氏点（McBurney点）。阑尾的黏膜和黏膜下层含有丰富的淋巴组织。近年研究证明，阑尾属免疫器官，参与机体B细胞的产生和成熟。
急性阑尾炎（Acute Appendicitis）是外科最常见的急腹症。目前，由于手术技术、麻醉、抗菌素应用和护理方面的进步，绝大多数阑尾炎患者得到了及时、有效的诊治，但在其诊断和手术处理过程中仍时常遇到麻烦；因此对本病应保持足够重视，认真对待每一具体病例，不断积累诊疗经验。
【病因】
（1）阑尾管腔阻塞：阑尾是一个狭长、蜷曲的盲管状器官，易发生阻塞。阻塞最常见的原因为淋巴滤泡的增生，其次是粪石。阻塞后的阑尾腔内压力上升，管壁血运发生障碍，促使炎症加剧。
（2）细菌入侵：在阑尾管腔阻塞的基础上，细菌入侵繁殖，产生毒素，引起一系列病理变化。常见致病菌为肠道内的各种革兰阴性杆菌和厌氧菌。
【临床病理分型】
（1）急性单纯性阑尾炎：属轻型或病变早期，炎症仅局限于黏膜和黏膜下层，手术中见阑尾轻度肿胀，浆膜充血、水肿，可有少量纤维素性渗出。
（2）急性化脓性阑尾炎：也称急性蜂窝织炎性阑尾炎。此时可见阑尾明显充血、水肿，有脓性和纤维素性渗出，通常引起右下腹局限性腹膜炎。
（3）坏疽性及穿孔性阑尾炎：属重型阑尾炎。阑尾腔内积脓，管壁部分甚至全部坏死、穿破，呈紫黑色，伴脓血性渗出，重者引起弥漫性腹膜炎。
（4）阑尾周围脓肿：阑尾发生化脓、坏疽或穿孔后，感染、坏死物被大网膜包裹，炎症局限，形成炎性包块或脓肿。
【临床表现和诊断】
1.病史和症状
（1）腹痛：70%～80%的患者具有典型的转移性右下腹痛病史，即腹痛始发于上腹，逐渐转向脐部，数小时或十几小时后转移并局限在右下腹。腹痛的程度常随阑尾病变程度的进展而加剧，但阑尾穿孔后腔内压力骤减，疼痛可暂时减轻。老年人反应较差，即使阑尾已坏疽，腹痛也可能并不严重。异位阑尾发生急性炎症，可在相应部位出现腹痛。
（2）胃肠道症状：包括厌食、恶心、呕吐等，程度不一；部分病例尚有腹泻、里急后重等。
（3）全身症状：早期乏力，炎症加重后出现发热、脉快等；阑尾坏疽、穿孔时体温常超过39℃；感染沿血流播散导致门静脉炎时，可出现寒战、高热、黄疸等类似胆系感染的表现。
2.体征
（1）右下腹压痛及腹膜刺激征：右下腹固定压痛是急性阑尾炎的最重要体征。压痛点多在麦氏点，可随阑尾位置的变异而改变。急性单纯性阑尾炎时，腹部往往只有压痛体征，在此基础上出现反跳痛和腹肌紧张，则提示阑尾已发生化脓或坏疽。炎症加重后，压痛和腹膜刺激征的范围也随之扩大，但仍以阑尾所在位置的体征最为明显。
（2）右下腹包块：病变阑尾与周围组织发生粘连、包裹，进而形成炎性包块或阑尾周围脓肿，此时可在右下腹扪及一边界不清的固定包块，压痛明显。
（3）其他体征：①结肠充气试验（Rovsing征）：患者仰卧位，操作者用右手压迫左下腹，再用左手挤压近侧结肠，此时结肠内气体传至盲肠和阑尾，引起右下腹疼痛。②腰大肌试验（psoas征）：患者左侧卧位，使右下肢后伸时引起右下腹疼痛，说明阑尾位置靠后。③闭孔内肌试验（obturator征）：患者仰卧位，右髋右膝屈曲，被动内旋时引起右下腹疼痛，提示阑尾靠近闭孔内肌。④直肠指检：部分病例出现直肠右前壁压痛；形成阑尾周围脓肿时偶可触及痛性肿块。
3.实验室及其他辅助检查
（1）血常规：多数病例的血白细胞计数和中性粒细胞比例增高；少数病例血白细胞无明显增高，常见于炎症早期、急性单纯性阑尾炎或老年患者等。
（2）影像学检查：①腹部平片：可见盲肠扩张和液气平面，偶尔见到钙化的粪石和异物影。②超声或CT：可发现肿大的阑尾或局部包块、脓肿。③腹腔镜：不仅可明确诊断，还可同时行腹腔镜阑尾切除术。
【鉴别诊断】
（1）胃十二指肠溃疡穿孔：穿孔时腹痛始于上腹部，然后溢出的消化道内容物可沿右侧结肠旁沟流至右下腹，引起类似转移性右下腹痛的症状，易发生误诊。此病患者多数具有溃疡病或“胃痛”病史，疼痛突然发作，程度较急性阑尾炎剧烈，腹部压痛和腹膜刺激征常较明显，且范围较广，可遍及全腹；80%以上的病例在腹部立位X线片上可见膈下游离气体影，有助于鉴别诊断。
（2）右侧输尿管结石：多表现为突发的右下腹间歇性剧烈绞痛，向会阴部、腹股沟区及外生殖器放射；右下腹压痛较轻，无腹膜刺激征；尿常规查到多量红细胞，超声检查显示患侧输尿管上段扩张，肾盂积液，有时可见结石影。
（3）右侧输卵管妊娠破裂：表现为突发下腹痛，多伴有急性失血表现和腹腔内出血体征，部分患者就诊时已处于失血性休克状态；有停经或不规则阴道流血史；妇科检查可有宫颈举痛、右侧附件区包块，阴道后穹隆穿刺可抽出不凝血液。血常规示红细胞、血红蛋白、红细胞压积降低，血、尿hCG值增高，超声和CT对诊断和鉴别有重要意义。
（4）右侧卵巢囊肿蒂扭转：部分患者原有卵巢囊肿病史，常于剧烈运动或体位突然改变后突发剧烈腹痛，腹部查体和妇科检查可触及压痛性包块；超声和CT检查有助于诊断和鉴别诊断。
（5）急性盆腔炎：患者在发病前可有白带增多，有异味等，或近期有妇科检查、操作史；下腹部广泛的腹膜刺激征，反跳痛重于压痛；妇科检查可见脓性白带，宫颈举痛、摆痛等，阴道后穹隆穿刺可获脓液，涂片查细菌阳性。
（6）急性肠系膜淋巴结炎：常见于儿童，往往先有上呼吸道感染史，体温常超过38℃而腹部症状、体征相对较轻，压痛位置不固定。
（7）急性胃肠炎：患者常有不洁饮食史，呈脐周阵发性痉挛性疼痛，恶心、呕吐及腹泻等消化道症状较明显；腹部压痛位置不固定，按压时腹痛可减轻（喜按），无腹膜刺激征；便常规等有助于诊断和鉴别。
（8）其他疾病：胆系感染性疾病易与高位阑尾炎相混淆，但往往有明显绞痛、高热，部分病例伴黄疸，超声和CT检查有助于鉴别。右侧肺炎、胸膜炎时可出现反射性右下腹痛，但有呼吸系统的症状和体征，腹部体征不明显。此外，回盲部肿瘤、Crohn病、Meckel憩室炎或穿孔、黄体囊肿破裂、小儿肠套叠等也需与急性阑尾炎进行临床鉴别。
【治疗】
（1）手术治疗：绝大多数急性阑尾炎一经确诊就应早期行阑尾切除术。目前，多数采用传统的开腹阑尾切除术，部分单位已对合适病例采用经腹腔镜阑尾切除。
阑尾切除术后可能发生的并发症有：①切口感染：是最常见的并发症；发生感染后，应穿刺抽出脓液或拆除感染处缝线，排脓引流，定期换药，大多短期可愈。②系膜出血：因阑尾系膜结扎线松脱所致；一旦发生出血，多数情况下须再次手术止血。③粘连性肠梗阻：较常见；早期手术，关腹前仔细清理腹腔内渗出物及脓血，术后早期离床活动等可起到一定的预防作用。④阑尾残株炎：阑尾残端保留超过1cm，或有粪石残留者，术后炎症复发，仍表现为阑尾炎的症状；一经确诊，应再次手术，切除阑尾残株。⑤粪瘘：为少见并发症，多数可经非手术疗法治愈。
（2）阑尾周围脓肿的处理：急性阑尾炎病程超过72h，阑尾周围可能已发生严重粘连或包裹，形成炎性包块或阑尾周围脓肿，此时如病情局限、稳定，主张暂行非手术治疗，应用抗生素和中药促进炎症吸收和消退，并可在超声引导下进行穿刺抽脓或置管引流。如脓肿扩大，无局限趋势，可切开引流，同时切除阑尾。如阑尾不易寻找，不必勉强剥离，可只做引流，待急性炎症消退3个月后再行阑尾切除。
（3）非手术治疗：仅适于急性单纯性阑尾炎及阑尾炎早期阶段，患者不接受手术或客观条件不允许，或伴有严重器质性疾病有手术禁忌证者，主要措施包括应用抗生素和补液治疗。