胃十二指肠疾病
（一）胃十二指肠溃疡穿孔
急性穿孔（Acute Perforation）是胃十二指肠溃疡的严重并发症，为外科常见急腹症之一。十二指肠溃疡穿孔多见于20～40岁的青壮年男性，胃溃疡穿孔则多见于40岁以上的中老年患者。
【病因和病理】
胃十二指肠溃疡不断进展，侵蚀、穿透胃肠壁全层，发生穿孔。急性穿孔后，消化液和食物溢入腹腔，引起剧烈腹痛和腹腔内大量渗出；此后，溢出液中的细菌开始繁殖，患者又出现发热、白细胞计数升高等急性炎症反应。由于强烈的化学刺激、细胞外液丢失及细菌毒素吸收等，部分患者在后期出现休克。
【临床表现】
（1）病史和症状：多数患者既往有消化性溃疡病史，或慢性“胃痛”史；急性穿孔常在情绪波动、过度疲劳或不当饮食后发生。典型症状为突发的上腹部刀割样剧痛，迅速向全腹弥散，但以上腹部最重，可伴恶心、呕吐等症状。当腹腔内有大量渗出液稀释了漏出的消化液时，腹痛可稍减轻；数小时后转为化脓性腹膜炎时，腹痛可再加重，并伴有发热等全身反应。
（2）体征：①全身情况：发病初期，患者表情痛苦，呈强迫屈曲体位，出现脉率增快等；随病情进展，还可出现发热、脱水貌，及血压降低、脉搏细速等休克表现。②腹部体征：视诊：可有“板状腹”，腹式呼吸减弱或消失；触诊：全腹广泛压痛、反跳痛、肌紧张，一般以上腹部最明显；叩诊：肝浊音界缩小或消失，如腹腔内渗出量较大，还可叩及移动性浊音；听诊：肠鸣音减弱或消失。③辅助检查：腹部立位片：是对上消化道穿孔较为特异的检查方法，约80%的穿孔患者摄片可见膈下新月形游离气体影；血常规：白细胞计数升高，中性粒细胞比例增加等；腹腔穿刺可抽出含胆汁、胃液或食物残渣的混浊液体；部分病例血清淀粉酶略升高。
【诊断和鉴别诊断】
（1）急性胆囊炎：表现为右上腹疼痛，可向右肩背部放射。除非坏疽穿孔，腹膜刺激征一般局限在右上腹，有时可扪及肿大的胆囊，墨菲（Murphy）征阳性。胆囊坏疽穿孔时可有全腹腹膜炎表现，但无肝浊音界消失等气腹征，腹立位片无膈下游离气体影。超声检查可见胆囊增大、囊壁水肿、胆囊结石等。
（2）急性胰腺炎：疼痛位于上腹部；如为出血坏死性胰腺炎，腹痛可向全腹弥散，与溃疡穿孔相似。但胰腺炎的腹痛一般呈渐行加重，可向左肩背部放射，无气腹征，血清、尿液、腹腔穿刺液淀粉酶和脂肪酶明显升高，腹立位片无膈下游离气体影，超声、CT可见胰腺肿胀、坏死、渗出等改变。
（3）急性阑尾炎：溃疡穿孔后，消化液可沿右侧结肠旁沟流至右下腹，引起类似转移性右下腹痛的症状及右下腹腹膜炎体征，易与急性阑尾炎混淆。但阑尾炎症状较轻，体征相对局限，无气腹征，腹部立位片也不会出现膈下游离气体影。
【治疗原则】
（1）非手术治疗：仅适用于一般状况良好，无其他溃疡并发症，症状、体征较轻的空腹穿孔；或穿孔超过24h，而腹膜刺激征已局限者。治疗要点包括：①持续胃肠减压。②维持体液平衡，给予必要的营养支持。③有效控制感染。④抑酸胃酸分泌等。
（2）手术治疗：根据病史、患者全身状态、腹腔内及病变局部具体情况、手术设备和技术条件等选择单纯穿孔修补术或彻底的溃疡手术（如远端胃大部切除术）。修补术的优点是操作简便，安全性高，创伤小，但术后仍需对溃疡病进行系统的药物治疗。部分患者药物治疗效果不佳，因溃疡未愈可再发穿孔等并发症，最终还须行彻底溃疡手术治疗。彻底溃疡手术的优点在于，解决穿孔的同时治愈了溃疡病，但操作复杂费时，急诊手术风险较大，对腹腔内条件、患者手术耐受力及医师操作水平等有较高要求。目前多行溃疡穿孔缝合修补术。
（二）胃癌
【病因学】
具体病因不清，但已证实下列因素与胃癌发生有关。
（1）胃的良性疾病：包括胃溃疡、胃息肉、萎缩性胃炎和胃切除后残胃等。
（2）胃黏膜上皮异型增生：包括非典型增生和肠上皮化生等。
（3）幽门螺杆菌感染。
（4）环境和饮食因素：亚硝酸盐和真菌毒素含量高的食品与胃癌的发生有关。
【病理】
（1）好发部位：发生于胃窦部者约50%，胃底贲门部约占1/3，胃体癌少见。
（2）早期胃癌的概念：凡病变仅侵及黏膜或黏膜下层者，不论病灶大小，有无淋巴结转移，均称为早期胃癌。
（3）早期胃癌的大体分型：Ⅰ型隆起型、Ⅱ型表浅型、Ⅲ型凹陷型。Ⅱ型还可分为3个亚型：Ⅱa浅表隆起型、Ⅱb浅表平坦型和Ⅱc浅表凹陷型。
（4）进展期胃癌的大体类型（Borrmann分型）：Ⅰ型息肉型或肿块型、Ⅱ型溃疡局限型、Ⅲ型溃疡浸润型、Ⅳ型弥漫浸润型（皮革胃）。
（5）组织学类型：2000年WHO胃癌组织分型：①腺癌（肠型和弥漫型）。②乳头状癌。③管状腺癌。④黏液腺癌。⑤印戒细胞癌。⑥腺鳞癌。⑦鳞状细胞癌。⑧小细胞癌。⑨未分化癌。⑩其他。
【胃癌的扩散和转移】
（1）直接浸润：①穿破浆膜，直接侵犯横结肠系膜、大网膜、胰腺、肝脏等。②沿黏膜下层的淋巴网和组织间隙蔓延，向病灶周围浸润。
（2）淋巴转移：是胃癌最主要的转移途径。引流胃的区域淋巴结有16组，分别是：①贲门右。②贲门左。③胃小弯。④胃大弯。⑤幽门上。⑥幽门下。⑦胃左动脉旁。⑧肝总动脉旁。⑨腹腔动脉旁。⑩脾门。⑪脾动脉旁。⑫肝十二指肠韧带内。⑬胰头后。⑭肠系膜上血管旁。⑮结肠中血管旁。⑯腹主动脉旁。
（3）血行转移：晚期转移到肝脏、肺脏、胰腺等。
（4）种植转移：最终形成癌性腹水，也是胃癌根治术后最常见的复发转移形式。
【临床病理分期（PTNM分期）】
P：术后病理学证实。
T：表示肿瘤浸润深度；T1：肿瘤浸润至固有层、黏膜肌层或黏膜下层；T2：肿瘤浸润至固有肌层；T3：肿瘤穿破浆膜下结缔组织而未侵犯脏层腹膜或邻近结构；T4a：肿瘤侵犯浆膜；T4b：肿瘤侵犯邻近组织或脏器。
N：表示淋巴转移；N0：无淋巴结转移（受检淋巴结个数≥15）；N1：1～2个区域淋巴结转移；N2：3～6个淋巴结转移；N3：7个以上区域淋巴结转移。
M：表示远处转移；M0：无远处转移；M1：有远处转移。
根据不同的TNM组合，确定胃癌的临床病理分期。
【临床表现和诊断】
（1）症状：早、中期可出现非特异性消化道症状；晚期可出现梗阻、出血、穿孔等表现。
（2）体征：就诊患者多有剑突下压痛，个别病例可触及上腹包块及左锁骨上淋巴结肿大；晚期出现恶病质。
（3）辅助检查：纤维胃镜检查是确诊胃癌最有效的方法，其他还有X线钡餐检查、超声、超声内镜、CT等检查。
【治疗】
（1）治疗原则：①根据胃癌的分期和个体化治疗原则制订治疗方案，对具备手术条件者，争取及早手术。②对中晚期患者，必须辅助以术前放疗、术后放疗、化疗、免疫治疗等综合治疗措施，以提高疗效；治疗方法应根据胃癌的病期、生物学特征以及患者的全身状况做出选择。③不能根治切除者，争取姑息手术。④对无法切除的晚期胃癌病例，应积极行综合治疗，多能取得改善症状、延长生命的效果。
（2）手术治疗：常用术式：①部分早期胃癌的内镜下切除：对小于1cm的非溃疡凹陷型和直径小于2cm的隆起型黏膜癌，可在内镜下行胃黏膜切除术（EMR）。②胃部分切除术：早期胃癌的切除，或原发病灶的局部姑息性切除。③根治性胃大部切除和全胃切除术。④胃癌扩大根治术：在根治性全胃或胃大部切除基础上，联合胰体、尾及脾切除，或因邻近脏器浸润联合部分肝脏或横结肠等其他脏器的切除。⑤微创手术：腹腔镜下胃癌根治术。⑥姑息手术：原发病灶未能切除，为减轻并发症状而采用的各种术式，如幽门梗阻时行胃空肠吻合术。
（3）化学治疗：进展期胃癌原则上均应接受化疗，早期胃癌的化疗指征有：癌灶面积大于5cm2；病理组织分化差；淋巴结有转移；多发病灶；年龄低于40岁者。胃癌的化疗给药途径包括静脉给药、口服给药、腹腔给药、动脉插管区域灌注给药。常用药物有奥沙利铂、氟尿嘧啶、亚叶酸钙、S-1等。
（4）其他辅助治疗有放射治疗、生物治疗、基因治疗、中医中药治疗等。