十二、结直肠肿瘤
（一）结肠癌（Colon Cancer）
【概述】
结肠癌是一种胃肠道常见恶性肿瘤，近年来发病率呈上升趋势。结肠癌的发生是多阶段、多步骤及多基因参与的复杂过程，其高危因素包括高脂肪高蛋白饮食、缺乏体力活动、遗传因素及某些癌前期疾病（如家族性肠息肉病等）。结肠癌患病的高危人群如下：①Ⅰ级亲属有结直肠癌病史。②有癌症史或肠道腺瘤或息肉病史。③大便潜血试验阳性者。④以下5项中具2项以上者：黏液血便、慢性腹泻、慢性便秘、慢性阑尾炎、精神创伤史。
【病理分型】
大体类型分为隆起型、浸润型、溃疡型3种，其中隆起型好发于右侧结肠，浸润型好发于左侧结肠，溃疡型是结肠癌最常见的大体类型。组织学类型包括腺癌、腺鳞癌、未分化癌等，其中多数为腺癌。
【转移途径】
（1）淋巴转移：结肠壁淋巴结—结肠旁淋巴结—肠系膜血管周围淋巴结—肠系膜血管根部淋巴结，是结肠癌最主要的转移途径。
（2）血行转移：最常见的转移部位是肝脏，其次是肺、骨等。
（3）直接蔓延：侵犯膀胱、子宫、输尿管、胃等。
（4）种植转移：癌灶浸透浆膜，癌细胞脱落入腹腔。
【临床病理分期（TNM分期）】
T代表原发癌灶。原位癌为Tis，肿瘤侵及黏膜下层为T1，侵及黏膜肌层为T2，穿透肌层至浆膜下或侵犯无腹膜覆盖的结直肠旁组织为T3，穿透脏层腹膜或侵及其他脏器或组织为T4。
N代表淋巴结转移。无区域淋巴结转移为N0，1～3个区域淋巴结转移为N1，4个及4个以上区域淋巴结转移为N2。
M代表远处转移。无远处转移为M0，凡有远处转移为M1。
根据不同的TNM组合，确定结肠癌的临床病理分期。
【临床表现】
（1）排便习惯和粪便性状的改变：常为最早症状。
（2）腹痛：早期可有，出现肠梗阻时加重。
（3）腹部肿块：可为瘤体本身，也可能是梗阻近端扩张的肠管。
（4）肠梗阻症状：属晚期表现。
（5）全身症状：贫血、乏力、消瘦、低热等。
（6）晚期转移表现：肝大、黄疸、腹水、恶病质等。
一般右半结肠癌以全身症状、贫血、腹部肿块为主要表现，而左半结肠癌以肠梗阻、腹泻、便秘、便血等症状为显著。
【辅助检查】
纤维结肠镜检查可以直视病变，并同时行病理取材，目前为结肠癌确诊的首选方法。X线钡剂灌肠或气钡双重造影检查也有重要意义。超声和CT检查有助于了解病灶侵袭、转移情况。血清癌胚抗原（CEA）测定对判断预后和监测复发有一定价值。
【治疗】
原则是以手术切除为主的综合治疗。
（1）结肠癌根治性手术：切除范围包括癌肿所在肠袢及其系膜和区域淋巴结。
（2）结肠癌并发急性肠梗阻的手术治疗：根据具体情况选择一期根治性手术、二期根治性手术、姑息切除术、结肠（回肠）造口术、短路手术等。
（3）化学药物治疗：结肠癌的辅助化疗以氟尿嘧啶为基础用药，以静脉给药方式为主，能提高Ⅱ～Ⅲ期结肠癌的5年生存率。常用方案有FOLFOX6方案（奥沙利铂+亚叶酸钙+氟尿嘧啶）、XELOX方案（奥沙利铂+希罗达）和MAYO方案（氟尿嘧啶+亚叶酸钙）。目前推荐对Ⅲ、Ⅳ期结肠癌患者应用新辅助化疗加术后化疗。
（二）直肠癌（Carcinoma of Rectum）
【流行病学特点】
直肠癌发病率占消化道癌的第二位，发病有增加趋势。我国直肠癌的发病有3个流行病学特点：①直肠癌比结肠癌发病率高。②低位直肠癌所占的比例较高，达75%。③青年人直肠癌比例达10%～15%。
【病因学】
直肠癌发生可能的相关因素有：①饮食及致癌物质：高脂肪、高蛋白、低纤维素饮食；甲基胆蒽等致癌物质。②直肠癌前疾病：溃疡性结肠炎、血吸虫病、直肠腺瘤、直肠息肉等。③遗传因素：有直肠癌家族史者属高危人群，发病率明显高于常人。
【病理分型】
大体类型分为溃疡型、隆起型和浸润型，其中溃疡型最为多见，占50%以上。组织学类型包括腺癌、腺鳞癌、未分化癌等，其中多数为腺癌。
【临床病理分期（TNM分期）】
参照结肠癌TNM分期。
【转移途径】
（1）直接浸润：首先环绕肠壁生长，后期可浸润至子宫、膀胱、输尿管、前列腺、阴道等处。
（2）淋巴转移：是直肠癌主要的转移方式。上段直肠癌向上转移；下段直肠癌向上方和侧方转移；总体来说，很少向下方转移；齿状线附近的直肠癌或肛管癌可转移至腹股沟淋巴结。
（3）血行转移：最常见的转移脏器是肝，也可转移至肺、骨、脑。
（4）种植转移：发生很少，偶见于上段（腹膜返折以上）直肠癌。
【临床表现】
（1）直肠刺激症状：排便习惯改变，里急后重等。
（2）肠腔狭窄症状：大便变形、变细及肠梗阻表现。
（3）癌肿破溃感染症状：黏液脓血便、局部疼痛等。
（4）浸润转移及晚期表现：尿频、尿急、血尿、骶尾部疼痛、肝大、腹水、黄疸、恶病质等。
【诊断】
大便潜血检查可作为结直肠癌普查或高危人群初筛的手段，结果阳性者需进一步检查。直肠指检简便易行，是诊断直肠癌的最重要方法之一，千万不可忽视。内镜检查包括肛门镜、乙状结肠镜、纤维结肠镜，可直视病灶，取材行病理检查，对确诊有重要价值。对直肠癌患者，术前行纤维结肠镜检查，还有助于明确是否存在大肠多发肿瘤。腔内超声、CT、MRI有助于评估肿瘤的浸润程度和转移、扩散情况。血清癌胚抗原（CEA）测定有助于估计预后和监测复发。此外，部分患者须行妇科检查或膀胱镜检查，以明确是否有相关脏器受侵及受侵程度。
【手术治疗】
根治性切除是治疗直肠癌的最重要方式，也是患者获得长期生存或治愈的唯一希望。手术方式应根据肿瘤的生物学行为和患者的具体情况来选择。由于97%的直肠癌沿肠壁向远端浸润不超过2cm，而且肠道吻合器的应用使低位的吻合变得容易，所以，目前对很多低位直肠癌的患者可以采取保留肛门的术式。
（1）局部切除术：适用于早期、瘤体小、局限于黏膜或黏膜下层（T1），分化程度较高的直肠癌。具体术式包括：①经肛局部切除术。②骶后径路局部切除术。
（2）腹会阴联合直肠癌切除术（Miles手术）：原则上适用于腹膜返折以下的直肠癌，切除范围包括乙状结肠远端、全部直肠、肠系膜下动脉及其区域淋巴结、全直肠系膜、肛提肌、坐骨直肠窝内脂肪、肛管及肛门周围5cm的皮肤、皮下组织及全部肛门括约肌，同时行乙状结肠单腔造口。
（3）经腹直肠癌切除术（Dixon手术）：适用于距齿状线5cm以上的直肠癌，要求远端切缘距肿瘤下缘2cm以上。
（4）经腹直肠癌切除、近端造口、远端封闭手术（Hartmann手术）：适用于不能耐受Miles手术或因急性肠梗阻不宜行Dixon手术的患者。
（5）后盆脏器和全盆脏器清扫：直肠癌侵犯子宫时，在根治术基础上一并切除子宫，称为后盆脏器清扫。对男性患者，在直肠癌侵犯膀胱时行直肠、膀胱一并切除；或对女性患者行直肠、子宫和膀胱一并切除，称为全盆脏清扫。
（6）乙状结肠双腔造口术：适用于晚期直肠癌无法切除，但患者伴有肠梗阻者；手术目的是解决排便问题。
【其他治疗】
（1）化学治疗：参见结肠癌化疗。
（2）放射治疗：提高手术切除率，降低复发，也常用于未能根治切除或术后局部复发者。
（3）新辅助放化疗：对局部晚期（T3、T4）的中低位直肠癌采用新辅助放化疗，已得到广泛认可。
（4）低位直肠癌导致梗阻，已无手术机会者，可予局部冷冻、电灼、激光凝固、放置金属支架等方式改善症状，提高生存质量。