七、腹外疝
体内脏器或组织离开其正常解剖部位，通过先天或后天的薄弱点、缺损或孔隙进入另一部位，即称为疝。疝多发生在腹部，分为腹内疝和腹外疝，腹外疝比较多见。腹外疝是由腹腔内的脏器或组织连同腹膜壁层，经腹壁薄弱点或孔隙，向体表突出所形成的。
（一）腹股沟疝（Inguinal Hernia）
【临床类型和发病特点】
腹股沟斜疝（Indirect Inguinal Hernia）占腹股沟疝的85%～95%，疝囊经过腹股沟管内环（深环）突出，向内、下、前方经过腹股沟管，再经腹股沟管外环（皮下环、浅环），进入阴囊。腹股沟直疝（Direct Inguinal Hernia）占总发病率的5%～15%，经直疝三角区直接向前方突出，不降入阴囊。
【发病机制】
（1）先天性腹股沟斜疝：由于睾丸下降后其鞘状突未关闭所致；由于右侧睾丸下降较晚，所以右侧鞘状突未闭的可能性大，右侧先天性斜疝较左侧明显多见；在小儿外科，与交通性鞘膜积液合称为“鞘状突未闭综合征”。
（2）后天性腹股沟斜疝和直疝：是由于后天的腹壁薄弱或缺损，以及腹内压增高等因素所致。
【临床表现和诊断】
（1）易复性疝：腹股沟区可复性包块；斜疝还纳后指压内环，包块不再膨出，包块可降入阴囊，此时腹股沟管外环扩大；直疝呈半球形，疝囊颈宽大，不入阴囊，还纳后指压内环，仍可膨出。
（2）难复性疝：疝块不能完全还纳，局部常有胀痛，滑动性疝尚伴有消化不良，便秘等表现。
（3）嵌顿性疝：常发生于斜疝，疝块突然不能还纳，伴疼痛及肠梗阻表现（肠管壁疝嵌顿除外）。
（4）绞窄性疝：在疝块嵌顿的基础上发生，因肠管坏死出现发热、腹股沟区急性炎症、腹膜炎等，严重者发生脓毒症。在绞窄肠管破裂后，疝块疼痛常常减轻。
【鉴别诊断】
（1）腹股沟斜疝和直疝的鉴别（表2-1-6）：
表2-1-6 斜疝和直疝的鉴别
（续表）
（2）腹股沟疝与其他疾病的鉴别：①睾丸鞘膜积液：“肿块”于阴囊内，同侧睾丸扪不清，阴囊透光试验阳性。②交通性鞘膜积液：膨出及还纳均缓慢，阴囊透光试验阳性。③精索鞘膜积液：肿块在腹股沟管内，牵拉同侧睾丸可见肿块移动。④隐睾：按压有特殊胀痛，同侧阴囊内睾丸缺如。⑤急性肠梗阻：肠梗阻患者须检查腹股沟区，以免使嵌顿疝漏诊。⑥股疝：多见于中老年女性，疝囊颈于股区。
【治疗】
（1）以下情况暂不考虑手术治疗：①1岁以内婴幼儿。②大量腹水，排尿困难，慢性咳嗽长久不愈，习惯性便秘，妊娠，局部感染，以及全身情况不能耐受手术者。
（2）手术治疗：①疝囊高位结扎术：适用于幼儿或绞窄性疝患者，同时又是疝修补前的必需步骤。②传统疝修补：a.加强前壁（Ferguson法）：在精索前方将腹内斜肌下缘和联合腱缝至腹股沟韧带上；仅适用于腹横筋膜无显著缺损、腹股沟管后壁较健全的病例；b.加强后壁（Bassini法）：在精索后将腹内斜肌下缘和联合腱缝至腹股沟韧带上，操作相对简便，应用较广泛；c.加强后壁（Halsted法）：在Bassini法基础上，再于精索后将腹外斜肌腱膜缝合；较Bassini法稍复杂，但加强腹股沟管后壁的效果更好；d.加强后壁（McVay法）：在精索后方将腹内斜肌下缘和联合腱缝至耻骨梳韧带上，操作较复杂，加强腹股沟管后壁的效果好；一般用于后壁缺损严重者，或直疝、较大斜疝、股疝、复发疝等；e.加强后壁（Shouldice法）：先将腹横筋膜从耻骨结节切开至内环，将切开两叶重叠缝合，再行Bassini法疝修补；操作相对复杂，但是缝合张力较小，效果确切，利于组织愈合，适用于较大的成人腹肌沟斜疝和直疝。③无张力疝修补术：是指在无张力情况下，应用人工高分子材料网片进行修补。手术简单，术后恢复周期缩短，痛苦小，复发率低，是目前应用的主流术式。④经腹腔镜疝修补术：与无张力疝修补相比，应用尚不广泛。
（3）嵌顿疝手法复位指征：①嵌顿时间在3～4h内，局部压痛不明显，也无腹膜刺激征者。②年老体弱或伴有其他严重疾病而估计肠管尚未坏死者。需要注意的是，复位后疝未得到根治，同时有挤破肠管、将坏死肠管送回腹腔及还纳不全等可能，所以应该严格掌握适应证，手法轻柔，复位后密切观察。
（4）嵌顿疝和绞窄疝的手术处理原则：①原则上需要紧急手术。②术前纠正脱水、电解质紊乱等，改善患者状态。③术中判断肠管活力至关重要。肠管未坏死（嵌顿性疝）可还纳，行疝修补术；已坏死者（绞窄性疝）须切除坏死部分，行肠吻合、疝囊高位结扎，一般不宜同时行疝修补术；患者不能耐受肠切除吻合时，可行坏死肠段近端造口，7～14d后二期行肠切除、吻合术；如绞窄性疝内容物为大网膜，可予切除。
（二）股疝（Femoral Hernia）
是通过股环、经股管向卵圆窝突出的疝，多见于40岁以上的妇女，尤其是多产妇。股疝极容易嵌顿，嵌顿后又容易绞窄，应积极手术治疗。
【临床特点和诊断】
（1）常于腹股沟韧带下方出现半球形突起，可还纳；包块较小，常易忽视。
（2）极容易嵌顿，嵌顿后局部疼痛，不易手法复位，常伴有肠梗阻表现；绞窄者肠管坏死，可出现腹膜刺激征。
【鉴别诊断】
（1）腹股沟斜疝：斜疝位于腹股沟韧带上方，可伴有腹股沟管外环扩大。
（2）脂肪瘤：脂肪瘤基底不固定，活动度大。
（3）肿大的淋巴结：质地硬韧，超声或CT有助于鉴别。
（4）大隐静脉曲张：伴有下肢其他部位的静脉曲张，而且压迫股静脉近心端可使曲张血管团增大。
（5）髂腰部结核性脓肿：脓肿多位于腹股沟的外侧部、偏髂窝处，有波动感，腰椎CT或MRI检查可发现原发病灶。
【治疗】
因为股疝容易嵌顿、绞窄，所以应早期手术治疗。最常用术式是McVay法疝修补术，也可于疝囊高位结扎后缝闭股环，还可采用无张力疝修补或经腹腔镜疝修补术。股疝发生嵌顿或绞窄时，与嵌顿性、绞窄性腹股沟疝的处理原则相同。
（三）切口疝（Incisional Hernia）
最常发生于经腹直肌切口。发病原因包括解剖因素、手术操作不当、术后腹压增加、切口愈合不良等。其主要表现是切口处可复性包块，很少嵌顿，部分患者有恶心、腹胀等消化道症状。治疗原则为手术修补。
（四）脐疝（Umbilical Hernia）
是指经脐环突出的疝，分小儿脐疝和成人脐疝。其发病与脐环闭锁不全及腹压增高有关。除2岁以内幼儿，多应手术治疗。