十三、肛肠疾病
（一）肛裂（Anal Fissure）
【概念】
肛裂是齿状线下肛管皮肤层裂伤后形成的小溃疡，方向与肛管纵轴平行，可引起剧痛。
【病理】
慢性肛裂裂口上端的肛门瓣和肛乳头水肿，形成肥大乳头；下端皮肤因炎症、水肿及静脉、淋巴回流受阻，形成袋装皮垂向下突出于肛门外，称为前哨痔。肛裂、前哨痔和肥大乳头往往同时存在，称为肛裂“三联征”。
【临床表现、诊断和鉴别诊断】
（1）典型表现为疼痛、便秘和出血。疼痛包括排便时疼痛和括约肌孪缩痛，二者之间有间歇期，形成肛裂疼痛周期；因不敢排便，引起便秘加重；便后常有少量出血。
（2）肛门检查：可见肛管皮肤裂口，慢性患者可见肛裂“三联征”。
（3）需要与克罗恩病、溃疡性结肠炎、结核、肿瘤、梅毒、软下疳等疾病引起的肛管溃疡相鉴别。鉴别困难时，可行活组织病理检查。
【治疗】
（1）非手术治疗：原则是解除括约肌痉挛，止痛，帮助排便，中断恶性循环，促使局部愈合。具体包括：①坐浴。②润便。③对慢性肛裂可采用扩肛。
（2）手术治疗：①肛裂切除术：缺点为愈合缓慢。②肛管内括约肌切断术：治愈率较高，但手术不当可能引起肛门失禁。
（二）直肠肛管周围脓肿（Peianorectal Abscess）
【病因和病理】
多由肛腺感染引起，也可继发于肛周皮肤感染、损伤、肛裂、内痔、骨髓炎等。以肛提肌为界，分为肛提肌上部脓肿和肛提肌下部脓肿。前者包括骨盆直肠间隙脓肿、直肠后间隙脓肿和高位肌间脓肿，后者包括肛周脓肿和坐骨肛管间隙脓肿。
【临床表现和诊断】
（1）肛门周围脓肿：局部红、肿、热、痛，全身表现一般不严重。
（2）坐骨肛管间隙脓肿：脓肿较深，局部疼痛明显，伴有全身感染中毒症状；重者双侧臀部不对称，检查可有深压痛或波动感；常形成肛瘘。
（3）骨盆直肠间隙脓肿：全身症状较重，局部表现较轻；直肠指检可触及压痛或波动感，于波动处穿刺抽出脓液即可确诊。有时需借助于超声和CT检查证实。
【治疗】
（1）非手术治疗：①抗感染治疗，选用对革兰阴性杆菌有效的抗菌素。②温水坐浴。③局部理疗。④润便等。
（2）手术治疗：脓肿形成后，须切开引流。
（三）肛瘘（Anal Fistula）
肛瘘是指肛门周围的肉芽肿性管道，由内口、瘘管和外口三部分组成。大多数肛瘘由直肠肛管周围脓肿引起；少部分由肛门部结核、溃疡性结肠炎、克罗恩病、肿瘤及肛管外伤感染引起。
【分类】
（1）按位置高低将肛瘘分为：①低位肛瘘：瘘管位于外括约肌深部以下。②高位肛瘘：瘘管位于外括约肌深部以上。
（2）按瘘管与括约肌的关系分为肛管括约肌间型、经肛管括约肌型、肛管括约肌上型和肛管括约肌外型。
【临床表现及诊断】
（1）症状：瘘口外常流出少量脓性、血性、粘液性分泌物，较大的高位肛瘘常有粪便和气体排出。肛门局部湿润、瘙痒、形成湿疹；形成脓肿时可伴有感染症状，常反复发作。
（2）检查：肛周皮肤上见单个或多个外口，挤压时有分泌物排出。外口数目越多，距离肛缘越远，肛瘘就越复杂。还需要用指检、肛门镜、探针、注射美蓝、瘘管造影等方式确定内口位置。MRI多能清晰显示瘘管位置及与括约肌之间的关系，对部分患者可显示内口所在位置，因此建议术前行MRI检查。
【治疗】
（1）堵塞法：以生物蛋白胶封堵瘘管，无创伤，痛苦少，对单纯性肛瘘可采用，但治愈率低，仅为25%。
（2）瘘管切开术：适用于低位肛瘘。
（3）挂线疗法：适用于距肛门3～5cm内的低位或高位单纯性肛瘘，或作为复杂性肛瘘切开、切除的辅助性治疗。
（4）肛瘘切除术：适用于低位单纯性肛瘘。
（四）痔（Hemorrhoid）
【概念】
是直肠下段黏膜下和肛管皮肤下的静脉丛瘀血、扩张和屈曲所形成的静脉团，分为内痔（Internal Hemorrhoid）、外痔（External Hemorrhoid）和混合痔（Mixed Hemorrhoid）。
【病因】
尚未完全明确。主要学说有肛垫下移学说和静脉曲张学说。痔发病的常见诱因有长期饮酒、大量刺激性食物、肛周感染、营养不良等。
【分类和病理】
（1）内痔：由直肠上静脉丛形成，位于齿状线上方，表面为直肠黏膜。
（2）外痔：由直肠下静脉丛形成，位于齿状线下方，表面为肛管皮肤。
（3）混合痔：直肠上、下静脉丛均发生曲张，跨过齿状线，脱出痔块可嵌顿或绞窄。
【临床表现】
（1）便血：无痛性间歇性便后出鲜血是内痔和混合痔的早期表现。
（2）痔块脱出：Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ度的内痔或混合痔可有此表现。
（3）疼痛：合并血栓形成、感染、嵌顿时出现。
（4）瘙痒：痔块脱出者常伴肛周瘙痒。
内痔的分度：Ⅰ度：仅有便血，无痔块脱出；Ⅱ度：排便时痔块脱出，便后自行还纳；Ⅲ度：痔块需用手辅助还纳；Ⅳ度：痔块不能还纳或还纳后立即脱出。
【诊断和鉴别诊断】
（1）诊断：有上述病史及症状，结合肛门视诊、肛门镜等，诊断不难。
（2）鉴别诊断：①直肠癌：通过直肠指检和肠镜鉴别。②直肠息肉：实质性、有蒂，可活动。③直肠脱垂：直肠脱垂黏膜呈环形，表面光滑，肛门括约肌松弛。
【治疗】
（1）一般治疗：改变饮食习惯、坐浴、热敷、应用痔疮栓等，适合于早期和无症状的痔。
（2）注射疗法：向痔核中注入硬化剂，适用于Ⅰ、Ⅱ度出血性内痔。
（3）胶圈套扎疗法：适用于Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ度内痔。
（4）多普勒超声引导下痔动脉结扎术：适用于Ⅱ～Ⅳ度的内痔。
（5）手术疗法：①痔单纯切除术。②吻合器痔上黏膜环切钉合术（PPH）。③血栓外痔剥离术等。