八、腹部损伤
（一）概述
【分类】
根据是否有表皮的裂伤分为开放性和闭合性两大类。其中开放性损伤包括穿透伤（贯通伤、盲管伤）和非穿透伤。
【病因】
开放性损伤常由锐器所致；闭合性损伤常由钝器、坠落、挤压、拳打脚踢等暴力所致。常见受损内脏依次为脾、肾、肝、胃、结肠等，胰腺、十二指肠、膈、直肠等深在脏器损伤较少见。
【临床表现】
（1）单纯腹壁损伤症状、体征较轻，观察后疼痛可逐渐减轻，范围趋于缩小。如果合并腹内脏器挫伤，也可能无严重的症状和体征。而脏器破裂或穿孔时，临床表现往往较明显，可出现内出血、失血性休克、腹膜炎等表现。
（2）实质性脏器或大血管损伤时，突出表现为腹腔内出血及失血性休克，腹膜炎相对较轻。泌尿系统脏器损伤常无腹膜炎表现，仅表现为休克和血尿。空腔脏器损伤以腹膜炎为主要临床表现，重者出现感染性休克。上腹空腔脏器损伤引起的腹膜炎出现较早、较严重，下消化道破裂或穿孔时污染较重，腹膜刺激征相对较轻。此外，还可能出现“气腹征”、呕血、便血等。多发损伤可有多种表现同时存在。
【诊断】
对腹部损伤的诊断有时比较困难，要尽可能在短时间内询问病史，全面而有重点地进行体格检查和必要的辅助检查，结合上述结果分析病情。首先把握患者的意识、血压、脉搏、呼吸等生命体征，如出现休克、呼吸困难等表现，应在收集病史和查体的同时采取必要的救治措施。如怀疑内脏损伤，应首先考虑有无实质性脏器和大血管的损伤，再考虑空腔脏器损伤。
（1）有无内脏损伤：脏器破损小而就诊早，及（多发）复合性外伤者容易漏诊，需要密切观察。还有些腹壁损伤严重者，容易误诊为有内脏损伤。明确有无脏器损伤，必须做到：①详细了解受伤史。②重点观察基本生命体征。③全面而有重点的体格检查。④进行必要的辅助检查。
有下列表现者，考虑有内脏损伤的可能：①早期出现休克征象者，尤其是失血性休克。②有持续性甚至进行性加重的腹部剧痛伴恶心、呕吐等消化道症状者。③有明显腹膜刺激征者。④有气腹表现者。⑤腹部出现移动性浊音者。⑥有便血、呕血或血尿者。⑦直肠指检发现前壁有压痛或波动感、或指套染血者。
（2）什么性质的脏器受到损伤：总体上说，实质性脏器破裂的临床表现主要是内出血，而空腔脏器破裂时腹膜炎的表现较明显。确定了是哪一类脏器受损后，再具体考虑是哪个脏器。如果两类脏器同时破裂，则出血和腹膜炎表现可以同时出现。
损伤脏器类型的判断：①有恶心、呕吐、便血和腹腔积气者多为胃肠道损伤；再根据受伤的部位、腹膜炎的严重程度和腹膜刺激征最明显的部位，确定损伤位置。②有排尿困难、血尿、外阴或会阴牵涉痛者，提示泌尿系脏器损伤。③有膈面腹膜刺激表现者，提示上腹脏器损伤，其中尤以肝和脾的破裂为多见。④有左或右季肋部肋骨骨折者，应注意肝、脾破裂的可能。⑤有骨盆骨折者，提示有直肠、膀胱、尿道损伤的可能。
（3）是否有多发损伤：多发性损伤包括：①腹部损伤合并其他部位的损伤。②腹内某一脏器的多处损伤。③腹内有一个以上脏器受到损伤。④腹部以外损伤累及腹内脏器。不论属于哪种情况，在诊断和治疗中都应提高警惕，注意避免漏诊，抓住重点，优先处理危及生命的损伤。
（4）诊断困难怎么办：诊断有困难时，需要及时进行必要的、有针对性的辅助检查。如果病情危重，应抓紧时间处理，避免因进行辅助检查而延误病情。对暂不能明确有无内脏损伤而生命体征平稳的患者，可采取严密观察。观察期间病情进展，应考虑剖腹探查。①实验室检查：血RBC、Hb、RBC压积持续下降提示实质性脏器出血，失血性休克；空腔脏器破裂引起腹膜炎时，可有血WBC升高；尿常规：镜下及肉眼血尿提示泌尿器官损伤；胰腺、胃十二指肠损伤时可有血、尿淀粉酶升高。②超声检查：对实质性脏器损伤的诊断尤其重要，还可对空腔脏器的损伤提供间接依据。③X线检查：腹部立位平片见膈下游离气体影，提示空腔脏器破裂；腹膜后空腔脏器破裂时，平片上可见“花斑”阴影；肠间隙增大提示腹腔积血（液）较多；腹膜后血肿时腰大肌影消失。此外，其对肝破裂、脾破裂、膈疝的诊断有一定意义，还有助于判断金属异物的部位和轨迹。同时拍摄胸部正侧位、骨盆平片等有助于发现其他损伤，避免漏诊。④CT检查：对实质脏器损伤的诊断意义较大，对胰腺等腹膜后脏器损伤及腹膜后血肿的诊断强于超声，但对空腔脏器损伤的诊断率较低。⑤诊断性腹腔穿刺术和腹腔灌洗术：腹腔穿刺术在腹部损伤的诊断过程中经常应用，备受重视；其操作简便，损伤较小，阳性率高。根据穿刺液的性状及检验结果，有助于判断损伤的脏器；但必须注意，腹腔穿刺阴性结果，不能完全除外脏器损伤。⑥诊断性腹腔镜检查：可应用于一般状况良好而不能明确有无或何种腹内脏器损伤的患者。可避免不必要的剖腹术；有些损伤，也可在腹腔镜下进行治疗。⑦进行严密观察：观察内容包括：每15～30min测1次血压、脉搏和呼吸；每30min检查1次腹部体征；每30～60min检者1次血常规；必要时重复进行诊断性腹腔穿刺或灌洗术。观察期间不可随便搬动患者，禁用或慎用止痛药物，暂予禁食水，还须积极补充血容量，防治感染，必要时给予胃肠减压。⑧剖腹探查：应用以上方法未能排除腹内脏器损伤或在观察期间出现以下情况时，应考虑剖腹探查：a.全身情况有恶化趋势，出现口渴、烦躁、脉快或体温及白细胞计数上升或红细胞计数进行性下降者；b.腹痛或腹膜刺激征有进行性加重或范围扩大者；c.肠鸣音逐渐减弱、消失或腹部逐渐膨隆；d.膈下有游离气体，肝浊音界缩小或消失，或者出现移动性浊音；e.积极救治休克而情况不见好转或继续恶化者；f.消化道出血者；g.腹腔穿刺抽出气体、不凝血、胆汁、胃肠内容物等；h.直肠指诊有明显触痛者。
【处理】
（1）非手术治疗：适用于通过上述检查，一时不能确定有无内脏损伤者；或仅有轻度的单纯实质性脏器损伤，生命体征稳定或仅轻度变化者。要慎重选择非手术治疗，其间须给予禁食水、补充血容量、防治感染等处理，密切观察病情。非手术治疗可随时转为手术治疗。
（2）手术治疗：①手术指征：明确有内脏损伤，或具有前述剖腹探查指征。②手术前准备：妥善处理外露脏器，建立通畅的输液通道，监测体温、脉搏、血压、尿量、中心静脉压，备血，置入胃肠减压及导尿，补充血容量及抗休克治疗等。③手术操作原则：多选用气管内麻醉。根据受伤脏器，就近选择切口，但是不可以经创口进腹；如果不能确定损伤脏器，可选择右侧经腹直肌切口。进入腹腔，首先寻找损伤脏器，先控制活动性出血，闭合消化道裂口；先处理出血性损伤；后处理穿破性损伤；先处理污染重的损伤，再处理污染轻的损伤。术毕彻底冲洗腹腔及切口，并放置引流。
（二）常见内脏损伤的特征和处理
1.脾破裂（Splenic Rupture）
脾是腹部最容易损伤的器官。85%的脾损伤存在脾包膜及脾实质破裂，损伤后以内出血、失血性休克为主要表现，常合并左下位肋骨骨折。临床上将脾破裂分为中央型破裂、被膜下破裂、真性破裂3种类型，其中导致腹腔内出血、失血性休克的为真性破裂。
对脾破裂伴内出血者，原则上应紧急手术。多采用脾切除术。如果条件许可，主张施行保脾手术。少数轻度脾破裂，出血量较小，无失血性休克，可在严密观察下行非手术治疗。对裂口较小者可施腹腔镜止血或修补术。
2.肝破裂（Liver Rupture）
占各种腹部损伤的15%左右，多发于右侧半肝，临床分为中央型破裂、被膜下破裂、真性破裂3种类型，可引起腹腔内出血，甚至失血性休克。因胆汁入腹腔，可能在失血同时出现明显的腹膜刺激征。此外，血液可经胆道进入十二指肠，引起消化道出血表现。
对轻度肝实质损伤，或血流动力学指标稳定或经补充血容量后稳定的患者，可在严密观察下进行非手术治疗。而多数情况下应急诊手术治疗。手术的基本要求是确切止血，彻底清创，消除胆汁溢漏，处理其他脏器损伤和建立通畅的引流。术中暂时控制出血，尽快查明伤情，根据不同情况采取相应处理。不论采用何种术式，创面和肝周的充分引流都非常重要。
3.胰腺损伤（Pancreatic Injury）
较少见，占腹部脏器损伤的1%～2%，常合并其他脏器损伤。伤后主要表现为腹痛和腹膜炎体征，常并发胰液漏或胰瘘等，后期可形成胰腺假性囊肿，总死亡率高达10%～20%。单纯胰腺挫伤，容易延误诊断；损伤较严重者，可出现上腹甚至全腹腹膜炎。腹腔液和血清淀粉酶测定、超声、CT检查有助于胰腺损伤的诊断。手术治疗原则是彻底清创、完全止血、制止胰液外漏及处理合并伤。
4.十二指肠损伤（Duodenal Injury）
较少见，占腹部外伤的3.7%～5%，损伤多发生在第二部和第三部，处理往往较困难。十二指肠破裂可引起严重的腹膜炎，通常伴有“气腹征”。腹膜后的十二指肠损伤常出现腰背痛、上腹痛、呕血等，并可引起严重的腹膜后感染。X线、CT等影像检查有助于诊断。手术时发现腹膜后血肿、胆汁染色和捻发音，往往提示有十二指肠损伤，应进一步探查，以免漏诊。避免漏诊，早期手术是治疗成功的关键。
5.小肠破裂（Small Intestine Rupture）
小肠占据中、下腹的大部分空间，受伤的机会较多，尤其在腹部锐器伤者多见。多数患者有腹膜炎表现，部分患者出现“气腹征”；裂口小者腹膜炎较轻。伤后几小时，可出现发热，白细胞升高等感染征象。
确诊后应立即手术治疗。手术以简单修补为主，采取横向缝合。有以下情况，需行小肠部分切除：①裂口较大或裂口边缘肠壁挫伤严重者。②小段肠管有多处破裂者。③肠管大部分或完全断裂者。④肠系膜损伤影响肠壁血液循环者。
6.结肠破裂（Colon Rupture）
发病率低于小肠损伤，腹膜炎出现较晚，但是较重，可引起严重的感染，甚至感染性休克。部分结肠位于腹膜后，伤后容易漏诊。
对裂口小、腹腔污染轻、全身状态良好的患者，可考虑一期修补或一期切除吻合（切除吻合仅限于右半结肠破裂者）。不符合上述条件者，须先进行肠造口或肠外置术，3～4周后二期手术，关闭瘘口。对比较严重的损伤一期修复后，也建议加做近端肠造口术。
7.直肠损伤（Rectal injury）
直肠上段损伤表现为腹膜炎，与结肠损伤相似。应开腹修补，同时行乙状结肠造口；3～4个月后行二期手术，闭合瘘口。直肠下段损伤伤口在腹膜返折之下，一般无腹膜炎表现，但可引起严重的直肠周围感染，须充分引流直肠周围间隙，同时行乙状结肠造口。
8.腹膜后血肿（Retroperitoneal Hematoma）
多由于腹膜后脏器损伤、骨盆或下段脊柱骨折、腹膜后血管损伤等引起。临床表现并不恒定，且常被合并损伤的表现所掩盖。突出的表现是内出血征象、腰背痛和肠麻痹，部分患者有腰胁部瘀斑（Grey Turner征）。合并泌尿系统脏器损伤者，可出现血尿；血肿进入盆腔，可出现里急后重及骶前区波动感。超声、CT、腹腔穿刺等具有诊断价值。
多数需在积极术前准备后开腹探查。对位于盆腔的无扩展腹膜后血肿，可不切开后腹膜行探查。以下情况需要切开后腹膜探查血肿：①血肿进行性扩展。②血肿位置主要在两侧腰大肌外缘、膈脚和骶岬之间。③后腹膜已经破损的腹膜后血肿。探查血肿须尽量找到出血点并予控制；出血广泛，难以控制者，可采用纱布填塞法止血。