十一、肠梗阻
肠内容物不能正常运行、顺利通过肠道，称为肠梗阻（Intestinal Obstruction），是外科常见急腹症之一。
【分类】
1.按病因分类
（1）机械性肠梗阻：由于各种原因引起肠腔狭小或不通，致使肠内容物通过障碍，是最常见类型的肠梗阻。肠腔阻塞、肠管受压、肠壁肿瘤及炎性狭窄等引起的肠梗阻属于此类。
（2）动力性肠梗阻：相对少见。肠管本身无器质性病变，也无阻塞，而是由于神经反射或毒素刺激等导致肠蠕动丧失或肠管痉挛，使肠内容物不能正常运行，例如急性弥漫性腹膜炎、腹膜后血肿等引起的麻痹性肠梗阻，慢性铅中毒引起的痉挛性肠梗阻等。
（3）血运性肠梗阻：由于肠系膜血管栓塞或血栓形成致使肠管血运障碍，继而发生肠麻痹，甚至肠坏死。多见于老年人及动脉硬化者，近年发病有上升趋势。
2.按肠壁有无血运障碍分类
（1）单纯性肠梗阻：肠内容物不能正常运行，但肠管无血运障碍。
（2）绞窄性肠梗阻：肠梗阻伴肠管血运障碍，须急诊手术治疗。
3.其他分类
按梗阻位置的高低分为高位梗阻和低位梗阻；根据梗阻的程度分为完全梗阻和不完全梗阻；按病情的急缓分为急性梗阻和慢性梗阻。一段肠袢两段完全闭塞，如肠扭转、结肠肿瘤造成梗阻时，称为闭袢性肠梗阻。
【病理生理】
1.局部改变
单纯性机械性肠梗阻时，梗阻以上肠管蠕动增强并因气、液积贮而扩张，梗阻以下肠管则瘪陷、空虚；扩张和瘪陷肠管交界处即为梗阻部位。急性完全性肠梗阻时，梗阻以上肠管严重扩张，肠腔内压力不断增高，进而导致肠壁静脉回流受阻；如继续发展，出现动脉血运障碍，梗阻则由单纯性转为绞窄性，最终可发生肠管坏死、穿孔。
2.全身性改变
（1）体液丧失：由于不能进食、消化液丢失、炎症渗出等原因，可出现不同程度的缺水，电解质紊乱和酸碱平衡失调。
（2）感染和中毒：梗阻以上肠腔内细菌大量增殖并产生毒素，同时局部抵抗力下降，导致细菌易位。当肠坏死、穿孔，发生腹膜炎时，全身感染中毒尤为严重。
（3）休克：体液丧失或（和）感染中毒发展到一定程度可引起休克，重者出现多脏器功能衰竭。
（4）因严重腹胀、腹内压增高导致呼吸、循环功能障碍。
【临床表现】
1.症状（四大主症）
（1）腹痛：机械性肠梗阻时，一般出现脐周的阵发性绞痛，伴腹内串气感；如果腹痛间歇期不断缩短，以致发展为剧烈的持续性腹痛，应考虑转为绞窄性肠梗阻的可能。麻痹性肠梗阻表现为持续性胀痛或不适，无阵发性绞痛。
（2）呕吐：高位肠梗阻时，呕吐出现早而频繁，呕吐物多为胃十二指肠内容物；低位梗阻时，呕吐出现较晚、较少，呕出物可呈粪水样。绞窄性肠梗阻时，呕吐物可为棕褐色或呈血性。机械性肠梗阻的呕吐呈反射性，麻痹性肠梗阻的呕吐呈溢出性。
（3）腹胀：高位肠梗阻时腹胀不明显；低位梗阻及麻痹性梗阻时，腹胀明显，可遍及全腹。不对称性腹胀常见于肠扭转等闭袢性肠梗阻。
（4）停止自肛门排气排便：急性完全性肠梗阻发生后，患者多不能自行排气排便，但梗阻早期、高位梗阻或不完全梗阻时仍可有排便、排气。肠套叠、绞窄性肠梗阻或血运性肠梗阻时可排出血性黏液便。
2.体征
（1）全身表现：早期单纯性肠梗阻一般无明显全身表现。梗阻晚期或绞窄性肠梗阻患者，可出现口干舌燥，眼窝深陷，皮肤弹性降低，脉率增快，尿量减少等缺水表现，重者出现脉搏细速、血压下降、面色苍白、四肢发凉等中毒和休克征象。
（2）腹部体征：①视诊：机械性梗阻时可见胃肠型和蠕动波；肠扭转时可见不对称性腹胀。②触诊：单纯性肠梗阻可有腹部压痛，但无腹膜刺激征；绞窄性肠梗阻时可有固定压痛和腹膜刺激征；肠扭转、绞窄性肠梗阻时可触及形似包块的胀大肠袢；部分因蛔虫、粪块、肿瘤引起的肠梗阻可扪及腹部包块。③叩诊：严重腹胀时腹部叩诊呈高度鼓音；腹腔内渗液较多时可叩及移动性浊音。④听诊：机械性梗阻时，肠鸣音高调、亢进，可闻及气过水音；麻痹性梗阻时，肠鸣音减弱或消失。
（3）直肠指检：低位肠套叠、直肠肿瘤等造成梗阻时，可触及直肠腔内“肿块”。
3.辅助检查
（1）实验室检查：肠梗阻早期常无明显变化。随病情进展，结合上述全身性病理生理改变，可出现血红蛋白值和红细胞比容升高、尿比重增高、白细胞计数增加等，还可出现血气分析和血Na+、K+、Cl-、尿素氮、肌酐的变化。绞窄性肠梗阻时，呕吐物或粪便中可检出大量红细胞，或呈潜血阳性。
（2）X线及CT检查：多数肠梗阻患者行腹立位或侧卧位摄片时，可见腹部多个气液平面及充气、胀大肠袢，对诊断有重要意义。如怀疑肠套叠、乙状结肠扭转或结肠肿瘤时，还可作低压钡剂灌肠、CT等检查以助诊断。
【诊断】
（1）是否肠梗阻：根据上述典型症状、体征和腹立位片检查结果，确立肠梗阻的诊断往往并不困难。但应注意，少数患者缺乏典型临床表现，需要经过鉴别、观察后才能得出诊断。
（2）是机械性还是动力性梗阻：机械性梗阻有明显痉挛性腹痛，因肠蠕动增强而致肠鸣音亢进、高调及气过水音；麻痹性梗阻与之相反，腹痛较轻、腹胀明显，肠鸣音减弱或消失。
（3）是单纯性还是绞窄性梗阻：多数单纯性梗阻可先行非手术治疗，而绞窄性梗阻预后严重，必须及早进行手术治疗，因此明确梗阻是单纯性还是绞窄性是非常重要的。归纳起来，绞窄性梗阻常有以下临床征象：①腹痛为持续性，剧烈不能忍受，呕吐出现早、剧烈而频繁。②全身情况迅速恶化，出现缺水、感染中毒、休克、严重代谢紊乱，甚至多脏器功能不全。③腹胀不对称，有明显腹膜刺激征，可扪及局部隆起或压痛性肿块（胀大的肠袢）。④呕吐物、胃肠减压抽出液、肛门排除物或腹腔穿刺抽出液为血性。⑤腹部X线检查见位置固定、孤立突出的胀大肠袢，或有假肿瘤状阴影；或肠间隙增宽，提示有腹腔积液。
（4）是高位还是低位梗阻：高位梗阻呕吐发生早而频繁，腹胀相对较轻；低位梗阻呕吐发生较晚，次数较少，腹胀较明显。低位小肠梗阻和结肠梗阻的鉴别往往需要借助腹部X线和CT检查。
（5）是完全性还是不完全性梗阻：完全性梗阻症状较重，可完全停止排气排便；腹部X线检查可见梗阻以上肠袢明显充气、扩张，梗阻以下结肠内无气体影。不完全梗阻时呕吐、腹胀较轻，肠袢扩张较不明显，结肠内仍有气体。
（6）是什么原因引起的梗阻：根据患者年龄、病史、体征、X线及CT检查等几方面进行分析。如有腹部外伤或手术史的小肠梗阻，多为粘连性肠梗阻；结肠梗阻常因粪块、肿瘤所致，新生儿肠梗阻以肠道先天性畸形为多见；2岁以内小儿多见肠套叠等。应注意的是，腹外疝嵌顿是肠梗阻的常见原因之一，因此对所有肠梗阻患者均应检查腹股沟区、股部和脐部，以明确或除外腹外疝嵌顿造成的梗阻。
【治疗】
治疗原则是纠正因肠梗阻引起的全身生理紊乱和解除梗阻，具体方法应根据梗阻的类型、部位和患者的全身情况而定。
（1）非手术治疗：主要适用于单纯性粘连性肠梗阻、麻痹性或痉挛性肠梗阻、蛔虫或粪块阻塞引起的肠梗阻、肠结核等炎症引起的不完全性肠梗阻、肠套叠早期等。治疗期间，须严密观察病情，如不见好转或反而加重，应采取手术治疗。治疗内容包括：①胃肠减压。②纠正水、电解质紊乱和酸碱平衡失调。③防治感染和中毒。④解除梗阻：根据梗阻原因和具体病情，选择经胃管灌注植物油、低压虹吸灌肠、低压空气灌肠、针刺疗法、中药治疗等。⑤对症治疗：可应用镇静、解痉挛药物，一般禁用镇痛药。
（2）手术治疗：适用于绞窄性肠梗阻、肿瘤或先天性畸形导致的肠梗阻，以及经非手术治疗无效的患者。手术原则是在最短时间内，以最简单的方法解除梗阻，恢复肠腔通畅。
【常见肠梗阻性疾病】
1.粘连性肠梗阻
粘连性肠梗阻是由于肠粘连或腹腔内粘连带所致的肠梗阻，发病率占肠梗阻的40%～60%。其病因分为先天性和后天性两种。发育异常、胎粪性腹膜炎等属先天性原因，较少见；腹腔手术、炎症、创伤、出血、异物等为后天性原因，较多见。临床工作中最多见的是手术后所致的粘连性肠梗阻。
多数情况下，粘连性肠梗阻的诊断并不困难，其主要临床特点有：①多数患者有明确的腹腔手术、创伤或炎症史；部分病例以往有慢性肠梗阻症状或急性肠梗阻反复发作史。②绝大多数为单纯性机械性小肠梗阻，表现为脐周阵发性绞痛，伴有不同程度的呕吐、腹胀；腹部可见手术瘢痕，有时可见胃型和蠕动波；听诊肠鸣音亢进，可闻及高调肠音和气过水声。③腹部立位片可见多个阶梯状排列的气液平面。
对单纯性、不完全性粘连性梗阻，一般选用非手术治疗。经非手术治疗超过72h不见好转或病情加重，怀疑为绞窄性梗阻者，应及早手术。对反复频繁发作的粘连性肠梗阻也应考虑手术治疗。
2.肠扭转（Volvulus）
肠扭转是一段肠袢沿其系膜长轴旋转而造成的闭袢性肠梗阻，同时肠系膜血管受压，属绞窄性肠梗阻。常见的肠扭转有部分小肠、全部小肠和乙状结肠扭转。
小肠扭转多见于青壮年，常有饱食后剧烈运动等诱因；多表现为突发、剧烈、持续性的脐周绞痛，呕吐频繁，腹胀不明显或出现不对称性腹胀，有时可扪及有压痛的扩张肠袢，可无高亢肠鸣音。病程进展迅速，易发生休克。腹部立位片可见位置固定的孤立突出胀大肠袢，还可见空回肠换位，或排列成多种形态的小跨度蜷曲肠袢等特有征象。
乙状结肠扭转多见于老年男性，常有习惯性便秘史，除腹部剧烈绞痛外，有明显腹胀；呕吐出现晚，也可无呕吐；腹部立位片显示两个宽大的气液平面及马蹄状巨大的双腔充气肠袢。钡剂灌肠X线检查可见扭转部位钡剂受阻，钡影尖端呈“鸟嘴”形。
肠扭转是一种严重的机械性肠梗阻，扭转的肠管可在短时间内发生绞窄、坏死，一般应急诊手术治疗。
3.肠套叠（Intussusception）
一段肠管套入与其相连的肠管腔内称为肠套叠，按其发生部位分为回盲部套叠、小肠套叠、结肠套叠等类型。
肠套叠是小儿肠梗阻的常见原因，80%发生在2岁以下儿童，最多见的类型是回盲部套叠。小儿肠套叠多与其肠管解剖特点有关，很少存在息肉、肿瘤等病理因素，其临床特点有：①具有腹痛、血便和腹部肿块三大典型征象，即突发、剧烈的阵发性腹痛，排出果酱样血便，腹部可触及具有压痛的腊肠样肿块。②空气或钡剂灌肠X线检查可见空气或钡剂在梗阻处受阻，阻断钡影呈“杯口”状或“弹簧”状。
成人肠套叠较少见，其发生常与息肉、肿瘤等病理因素有关，梗阻症状、体征相对较轻，部分病例可自行复位，也有的反复发作，称为慢性复发性肠套叠。
如排除肠管绞窄、坏死，对小儿肠套叠应先采用空气或钡剂灌肠进行复位，有效率达90%以上。如灌肠复位失败，或病程超过48h，疑有肠管坏死，或复位后出现腹膜刺激征及全身情况恶化者，应采取手术治疗。成人肠套叠的发生常与相应病理因素有关，因此多主张手术治疗。