辛酸泄肝，苦降抑木

肝木胃土，木亢乘土，土虚木乘，由于肝喜升、胃喜降的缘故，肝木更容易侵犯的是胃土，所以调治胃病中常需调肝。

叶氏调肝治胃，常用泄肝、平肝、柔肝等法，多用辛酸、苦降、濡润之品。肝为春脏，气宜条达，《素问·脏气法时论》云“肝欲散，急食辛以散之”，所以叶氏调肝常用味辛之品，如桑叶、牡丹皮、吴茱萸等，取辛主开泄，有升、出之象，以收“发陈”之用。肝亢阳多升，气郁久化热，叶氏常以黄连、黄芩、川楝子等苦寒沉降之味以降火平木。酸可泄肝，叶氏又习用木瓜、乌梅、白芍等酸泄之品，以泄亢阳。肝体阴用阳，肝阴不足则肝阳易亢，故而叶氏还多取当归、柏子仁等药以养阴血柔肝木。另外，叶氏调肝法常合以通补胃腑法以实土抑木。

案4

王，五五，哕逆举发，汤食皆吐，病在胃之上脘，但不知起病之因由。据云左胁内结瘕聚。肝木侮胃，明系情怀忧劳，以致气郁结聚，久病至颇能安谷，非纯补可知。泄厥阴以舒其用，和阳明以利其腑，药取苦味之降，辛气宣通矣。川楝子皮，半夏，川连，姜汁，左牡蛎，淡吴萸。(https://www.daowen.com)

按：此患者呕吐哕逆，皆因肝逆犯胃，致胃失和降。左胁瘕聚，为肝郁气滞所致，病属实，故而以辛泄苦降等味，以解郁降胃。川楝子苦寒入肝胃，可泄热疏肝降气；吴茱萸下气散郁温中，亦善治呕。此二味一苦寒泄肝热，一辛热散肝寒，合而厥阴可平。黄连苦寒入肝胃以降火逆，半夏性虽辛温，实为阳明降药，与姜汁合善能止呕；夏、姜、萸辛，楝、连苦，合则辛开苦降，痞结瘕聚可消；牡蛎咸寒沉降，可潜肝阳，助消痞积。

叶氏治疗肝郁犯胃者，不喜用香燥理气之品，认为此类药常伤阴耗气，反伤胃腑。在叶天士的临床治疗中，单调某脏腑气机以治胃病相对较少，更多的是肝胃并治，脾胃同调，甚而肝脾胃皆予顾及的医案。另外，胃在中焦，上焦气郁亦可涉及胃，故而叶氏尚有以杏仁、枇杷叶等宣肃肺脏以畅胃气而收效之佳案。胃为多气多血之腑，久病则血瘀致胃失和降，叶氏喜用桃仁、蒲黄等祛瘀甚或使用虫类药以通胃络而愈病。总之，胃腑以通为顺是叶氏治胃病大旨，取药之性味以调气机之升降出入是其具体手段。《灵枢·五味》曰：“胃者，五脏六腑之海也，水谷皆入于胃，五脏六腑皆禀气于胃。”所以许多疾病与胃有关，治胃之法常可用于治疗其他疾病，在叶氏医案中颇为多见，值得进一步研究。

（《浙江中医药大学学报》，2014年第38卷第5期）