生活自理能力训练

第八节 生活自理能力训练

婴儿自出生后便能接触到日常生活，如进食、排便、睡眠等。日常生活的护理不仅是保护和增强婴幼儿健康的必要活动，而且还可以促进他们的社会性和情感发展，并能引起他们对周围事物的兴趣，使他们更努力地向外界探索，发展其感官辨别能力、自助能力，增强他们对语言的理解和运用能力。日常生活对儿童来讲是十分重要的活动。

通过生活自理能力的训练，可增强脑瘫儿童的自信心，帮助他们树立积极的自我形象，还可使他们初步具有基本的生活能力和卫生习惯，过上较独立的生活，从而减轻家人和社会的负担。

一、自理能力训练原则

1．按照正常儿童的发育顺序。

2．了解患儿的能力，开始训练前对患儿进行一次全面的评定，根据评定结果制订训练计划，并及时调整治疗训练方案。

3．目标个体化，根据不同型别、不同患儿的能力，制定具体的训练目标，分别采取对策，避免过高、过低。

4．脑瘫患儿的生活自理能力训练应由易到难逐渐增加。

二、主要日常生活自理能力训练方法

日常生活自理能力的训练要从点滴做起，尽早开始，内容包括抱持方法、睡姿、穿着、进食、梳洗、如厕等。

（一）脑瘫儿童的抱法

脑瘫患儿由于运动障碍无法单独坐或行走，所以大部分时间由治疗师抱着。所以需要掌握正确的抱法和技巧，这样才有助于康复。使用正确的方法去抱脑瘫患儿，不仅省力，而且可刺激患儿对头部躯干等的控制能力，另一方面还可以纠正患儿一些不正常的姿势或体位。对于不同类型的脑瘫儿童，应采取不同的抱法。

1．痉挛型患儿抱法 对躺着时经常呈现双臂弯曲且两腿处于伸直状态的患儿，抱的方法应是：让患儿双臂伸直，髋部和膝盖弯曲，将他滚向一侧并扶着他的头，抱起他靠近治疗师的身体，使患儿的双臂围住治疗师的颈部或伸向治疗师的背部，把患儿的双腿分开放在抱持者腰部两侧（图4-8-1）。

对于长期处于僵直状态的患儿，抱的方式应是：先把患儿蜷曲起来，也就是把患儿双腿先分开，再弯起来；双手分开，头略微下垂；也可以让患儿把头枕在治疗师肩上，这样可以不断地加强治疗师与患儿的感情交流（图4-8-2）。

对于经常蜷曲的患儿，可以先让患儿偏向一侧，然后用一只手从患儿一侧的腋下伸出，抓住患儿的手臂使双臂伸直，另一只手伸到两腿中间，用手掌托住患儿的下腹部抱起，使患儿的臀部紧贴抱持者的上腹部，这样抱会使患儿有安全感。

有些严重痉挛的患儿如果身体向后仰，僵直，肩关节外旋，上臂伸展，应当抬起患儿双肩以放松其腿的痉挛，双手从患儿双腋下伸过，托住患儿大腿内侧，分开患儿双腿，让患儿背部紧贴抱持者的腹部。

抱痉挛患儿时，不要从腋下把患儿托起，因为那样容易加重患儿双下肢的肌张力，使痉挛加重。

2．徐动型患儿抱法 此患儿的抱法与痉挛型患儿有很大的不同，主要区别在于：将患儿抱起前，让患儿的双手不再分开而是合在一起，双腿靠拢，关节屈曲，并尽量接近胸部。做好这一姿势后，治疗师再把患儿抱在胸前，也可以抱在身体的一侧（图4-8-3A、B）。

3．弛缓型患儿抱法 此型患儿身体软弱无力，头颈部无自控能力，抱时除了帮助他把双腿蜷起，头微微下垂外，最重要的是给他一个很好的依靠。亦可采用徐动型患儿的抱法，也可以把手从患儿的腋下穿过，手掌托住他的臀部。这种抱法使患儿双手的活动范围增大了，同时还可诱导患儿伸手去抓物的意识，达到患儿手自主活动的目的，同时躯干的控制能力也会得到提高（图4-8-4）。

（二）脑瘫儿童的睡眠姿势

正常儿童睡眠姿势是随意的、自由的。脑瘫儿童由于紧张性反射的影响，头很难摆在正中位，常常是倾向一侧，并且头紧紧地贴在枕头上，长久地保持这种异常姿势将会发生脊柱关节的变形，所以不良的睡眠姿势会影响脑瘫儿童的正常发育。

脑瘫儿童一般睡眠不宜在普通床上长期采用仰卧姿势。由于仰卧位姿势会导致患儿运动不对称，加重肌肉痉挛，所以痉挛型的患儿最好采取侧卧位姿势。这样不仅有利于痉挛的肌肉张力得到改善，也有利于动作的对称。采用侧卧位姿势可以比较容易地将双手放在身体前面，可以看到并用手玩弄摆在前方的玩具。（图4-8-5）。

有些患儿在仰卧时就将肩关节和双臂拿到前边，髋和膝关节呈屈曲倾向，如长期这样，将来会有导致这种姿势硬性固定的危险。所以对屈曲性痉挛严重的患儿，让他俯卧位睡，在其胸前放一低枕头，使其双臂向前伸出，当患儿头能向前抬起或能转动时，可以抽去枕头，让其俯卧位姿势睡（图4-8-6）。

对于身体和四肢以伸展为主的脑瘫婴幼儿，除了上述侧卧位姿势外，也可采用仰卧位，但必须将患儿放置在特殊的悬吊床内，悬吊床中间的凹陷形状能够使躯干及四肢过度伸展的情况得到改善。同时又限制了患儿的头部向侧后方向旋转，保持头部在中线位置。为避免患儿的视野狭窄和斜视，可在悬吊床上方悬挂一些玩具来逗引患儿，使患儿的头部保持在正中位置，双手放到胸前来，还有利于上肢及手部的功能恢复（图4-8-7）。

（三）穿衣训练

1．正常儿童的发育顺序 正常儿童1岁左右能配合穿衣，如伸手进衣袖、提起脚放入鞋；1岁6个月可坐稳，用双手脱袜、鞋、帽；1岁6个月至2岁脱衣更熟练，并开始自己穿衣，到了4~5岁可扣纽扣、系鞋带、穿脱衣服等。

2．穿衣训练的前期条件 穿衣训练首先要选择良好的体位，要让患儿知道自己在做什么，如穿衣要先穿患侧，脱衣要先脱患侧。

（1）坐姿及站立能力是否达到基本要求。

（2）上肢活动有没有限制，如能否伸手到背后。

（3）手眼协调是否良好。

（4）手指操作能力是否良好，例如拇指、食指的细小动作能力。

（5）专注力是否良好。

（6）身体协调运动能力是否良好，头部、身体及四肢能否互相配合进行活动。

（7）最重要的是为儿童制定训练目标，目标应适当，不可过高、过低。

3．穿脱衣的方法

（1）脱衣方法：

步骤1：患儿坐在凳子上或轮椅，或地上靠墙角坐（图4-8-8A）。前面置一木台，让患儿将上身俯在木台面上（图4-8-8B）。

步骤2：伸手往头后，抓T恤衫领边（图4-8-8C）。

步骤3：慢慢把T恤全部拉高至肩部，然后褪出头部（图4-8-8D）。

步骤4：用力拉，把T恤衫褪出头部（图4-8-8E）。

步骤5：轮流把手臂褪出衣袖（图4-8-8F）。

（2）脱裤方法一：

步骤1：患儿坐在靠背椅上或轮椅上，或靠墙角坐（图4-8-9A）。

步骤2：一手抓住扶手，另一手之拇指插进裤头（图4-8-9B）。

步骤3：将身体倾向扶着的一边，使拿裤的手可将裤头推过臀部（图4-8-9C）。

步骤4：换过拿裤头的手扶着扶手，原来扶着扶手的手将拇指插入另一边裤头（图4-8-9D）。

步骤5：重复第三步骤动作（图4-8-9E）。

步骤6：轮流重复第2~5步骤，直至裤褪至膝关节下（图4-8-9F）。

（3）脱裤方法二：

步骤1：仰卧在床上（图4-8-10A）。

步骤2：一手抓着裤头一侧，将身体重心微微移向另一侧，用手将裤头推下臀部（图4-8-10B）。

步骤3：换另一只手抓裤头，将重心移向另一侧，用手推下裤头（图4-8-10C）。

步骤4：轮流重复第2~3步，至裤头褪至大腿处（图4-8-10D）。

步骤5：侧卧将身屈起及双脚尽量屈起，使裤子慢慢脱下（图4-8-10E）。

（4）穿衣方法：

步骤1：患儿坐于凳上，或坐靠背椅、轮椅，或在地上靠墙角坐（图4-8-11A）。

步骤2：右手抓衣领，纽扣面对患儿（图4-8-11B）。

步骤3：左手交叉穿进左袖里（图4-8-11C）。

步骤4：抓衣领的右手将衣转向身后（图4-8-11D）。

步骤5：右手穿进右袖里，伸手往后穿出袖孔（图4-8-11E）。

步骤6：两手胸前交叉整平，对齐，系纽扣。(图4-8-11F)

（5）穿裤方法：

步骤1：仰卧在床上（图4-8-12A）。

步骤2：双手抓裤腰，一腿屈起穿进裤管内，然后伸直腿，同时拉裤管过膝（图4-812B）。

步骤3：另一腿屈起穿进另一裤管内，伸直腿后将裤管向上拉（图4-8-12C）。

步骤4：做拱桥动作，双手用力拉裤腰过臀部至腰（图4-8-12D）。

4．训练举例

（1）如果患儿既不能伸直背又不能伸直腿，试着让他与你面对面坐（图4-8-13）。

（2）如果患儿学站，可试着在立位下脱衣裤（图4-8-14）。

（3）如果患儿学会自己穿衣，则他可能需抓住东西或靠在墙上作为支撑，可采用卧位、坐位或跪位穿衣，选择最容易的穿衣体位，侧卧穿衣裤较容易完成（图4-8-15）。

（4）在安全稳定的座位上穿衣也非常重要，可靠在墙上，或坐在角落作为支撑，（图4-8-16）。

（5）患儿穿衣或脱衣时，可用跪姿来保持平衡，更可以扶持椅背作为支撑（图4-817A、B）。

（6）徐动型患儿穿衣时，由于同时用力使双脚离地，两腿分开而失去支撑，所以要在膝盖或脚背加压，使之并拢（图4-8-18）。穿裤时，利用脚蹬墙壁，臂部向上而拉裤，有利于稳定（图4-8-19）。

（7）痉挛型脑瘫儿抬手时，下肢会伸直而使身体往后倒，控制方法是治疗师用手按其背往前推（图4-8-20）。

（8）有时一只脚已穿好袜，另一只脚容易踢直。控制方法是用手扶着背帮助他保持髋与膝屈曲（图4-8-21），脚踝便可随之屈曲。如果抓握差而上臂僵直，可辅助大腿使之弯曲（图4-8-22），这样可以便于操作。

（9）偏瘫儿童用健手拉袜子，患手会产生联合动作，所以将患侧脚放在盒子上，患侧手放在前，则可抑制联合动作（图4-8-23）。

（10）开始自己学脱裤子，如图所示给予椅子或桌子作为扶持物（图4-8-24）。

（四）进食训练

脑瘫患儿进食的功能发育往往落后于同龄儿童，由口面功能障碍导致咀嚼、吞咽困难，同时由于头部和身体控制不好，缺乏坐姿的稳定性，眼手动作不协调，使患儿很难控制手臂在不同的位置抓东西送到嘴边。但是，正确的进食方式是儿童在身体、情绪、社交及语言发展方面的重要基础。

1．头和身体向后倾患儿的进食训练(https://www.daowen.com)

（1）吸吮时尽可能将患儿的身体转向母亲，保持直立的体位，双臂向前，压患儿的胸部让他的头向前倾，使患儿髋部在母亲膝上屈曲（图4-8-25A）。

（2）用奶瓶时，母亲可在小孩吸吮时用下颚控制，并在胸部用手加压（图4-825B）。

（3）让患儿用两手抱着奶瓶(图4-8-25C)。

（4）如果患儿不能闭嘴，抬他的下巴并将面部拉向前。如果患儿的头向后仰，用母亲的腕背压他的胸部，使他的头向前倾(图4-8-25D)。

（5）抱着患儿喂食时，注意使其头肩向前倾(图4-8-25E)。

2．控制下颚以帮助患儿进食的方法

（1）治疗师位于患儿左侧，右手绕过其头后，大拇指在耳前下颌关节，食指在下唇及下颏间，中指在下颏后下，给予稳定持续的压力（图4-8-26A）。

（2）面对患儿，由前方给下颚以控制。大拇指位于下唇及下颏间，食指位于耳前下颌关节，中指置于下颌后下，给予稳定持续的压力（图4-8-26B）。

3．坐于治疗师膝上的进食训练 如果头部和躯干直立能力较好，可让患儿坐在治疗师的大腿上，膝关节屈曲，放在治疗师的另一条大腿上。为使髋关节保持充分的屈曲，另一只脚下可垫置1~2块砖，治疗师用一只手扶住患儿的肩部或髋部（图4-8-27）。

4．椅坐位进食训练 如果患儿需要较多的支撑才能坐稳，则患儿坐在椅子上进食更好，这样也有利于咀嚼和吞咽。将患儿的头及双上肢放在身前，从前面直接喂水喂饭。注意在进食时让他的头部保持朝前，椅子可用塑料桶改制（图4-8-28）。

5．注意事项

（1）为利于咀嚼，应当给小块固体食物。用匙将患儿的舌头往下压，防止舌头将食物推出，切记不要让患儿的头向后倾（图4-8-29A）。

（2）喂食时注意采取适当体位，汤匙要从前下方送进去，只要用手稍压胸前，头就会前倾，便于吞咽。图4-8-29B所示是错误的体位。

（3）喂食时，先帮助患儿保持双上肢放前，双手平放桌上，双足平放在地板上的姿势。

（4）然后使患儿的腕部背屈，还应该帮他握住匙，并且帮他保持另一上肢向前、手平放在桌上的姿势（图4-8-30）。

（5）喂水时，如果患儿不闭嘴，可用力压他的下颌部，以帮他吞咽（图4-8-31）；还要防止患儿的头向后仰（图4-8-32）；可以把水杯子剪一缺口，使缺口容纳患儿的鼻子，喝水时他的头就不再向后仰（图4-8-33）。

（6）如果患儿的肢体非常软，而且易于向前倒，可用高桌子支撑，保持伸直坐稳，然后进食进水（图4-8-34）。

（7）手足徐动型脑瘫儿童稳定性较差，进食时需要抓住一根固定的木棍，使双臂不致向后，盘子下放一条湿毛巾或布，可以使盘子固定在桌面上，在匙子上加粗把手以便于抓握（图4-8-35）。

6．食品及餐具要求

（1）食品要求：为适应脑瘫儿童口腔功能的发育，食品种类应当逐步过渡：流质→半流质→奶与食糊的混合物→软食物（米糊、稀饭、煮面条等）→固体食物（米饭、馒头、蛋糕）→正常饭食。

（2）餐具要求：

1）选用硬塑料餐具，尽量不使用金属餐具，防止损伤牙齿。

2）盘或碗需有把手，底部放置一个防滑垫。

3）汤匙面要浅平、边圆（图4-8-36A），不要太深（图4-8-36B）。

4）把汤匙柄加粗（图4-8-36C），或把汤匙柄弯曲至适合的角度（图4-8-36D），便于患儿进食。

5）由治疗师帮助选用各种特制餐具，水杯边缘要厚，杯口要斜，斜面朝上，防止喝水时杯口碰到鼻子（图4-8-37）。

（五）梳洗训练

个人卫生在生活自理内容中占有重要的地位，其范围非常广泛，包括用厕、洗澡、漱口、洗手、洗脸、梳洗头发、剪指甲、化妆及处理月事等。脑瘫儿童可能因肢体残障、肌张力不正常、感知问题、动作不协调、空间位置概念不佳、记忆力差及心理问题而不能独立保持个人卫生。

1．梳洗能力发育程序 6个月洗澡时开始玩水。1岁洗澡时和成人合作。1岁半能用毛巾抹嘴，在辅助下洗手及抹手。2岁能模仿用梳子梳头，洗脸及洗手时和成人合作，自己能抹脸及手。2岁半能在指导下抹鼻子，在指导下开关水龙头，在帮助下洗澡。3岁能在帮助下刷牙。3岁半能自己洗脸、洗手及抹手，在指导下刷牙。

2．脑瘫患儿的梳洗训练 先让患儿知道头、面、五官等身体各个部分的名称、位置；了解方位，如前后、上下、左右；熟悉常用的梳洗用具，如毛巾、牙刷、梳子等，并知道如何使用；然后再训练患儿上肢的活动和控制能力，特别是手的抓握和精细控制能力。

（1）手腕转动训练：扭开瓶盖，取瓶内的食物；扭出螺丝。

（2）手眼协调训练：穿珠子；将胶环套在柱上。

（3）双手协调训练：搓纸团；搓面粉；搓泥胶。

（4）手部握力训练：拾纸团；在水中拾海绵；搓泥胶（不同软硬度）。

（5）前臂旋前及旋后训练：印手掌画；把贴纸贴在患儿的手掌或手背上以引起旋前及旋后动作。

（6）温度知觉训练：利用冰袋及热水袋刺激患儿的手部。

3．脑瘫患儿洗澡训练 功能障碍较严重的患儿不会坐浴盆，不会用手扶，平衡能力较差，所以选择良好的体位进行操作是很重要的。

（1）俯卧位：使患儿髋部伸直伏于母亲的双膝上，抬起支撑患儿上体的膝使患儿的头高于髋，这可使他保持头部抬高（图4-8-38）。

（2）扶坐位：患儿坐在母亲的双膝上，保持髋屈曲（图4-8-39）。

（3）靠坐位：如果患儿正在学习坐，可用靠坐位洗澡。鼓励患儿双手放在一起或用力抓住盆边（图4-8-40）。

（4）站立位：如果患儿正在学习站立，可以采用站立位洗澡（图4-8-41），告诉他正在做什么事，要他做什么，让他学习自己洗澡。

（5）对于惊吓反射很强的患儿，应该以这样的抱姿入浴盆(图4-8-42)。

（6）对于全身僵直或有惊吓反射的患儿，用一只手托住腹部是帮助他洗澡的一个简单方式(图4-8-43)。

（7）对于严重痉挛的患儿，可将沐浴木板置于浴缸内，让患儿躺在上面洗澡(图4-844)。

（8）对于徐动型的患儿，可用橡皮带或者其他带子固定在腋下维持坐姿完成洗浴(图4-8-45)。

（9）脑瘫患儿可借助辅助物，维持坐姿并练习自己进出浴缸(图4-8-46)。

4．常用洗澡椅（图4-8-47）

（1）简单形状的椅子，椅脚下附吸盘，上铺橡皮。

（2）钩在浴缸两侧的专用座椅。

（3）木板做成，可调整高度的洗浴用座椅。

（4）沙发式浴椅。

（六）如厕训练

1．正常儿童如厕的发展程序正常儿童1岁后开始会示意大小便的意愿，1岁半坐便盂可按时大小便，2岁时能白天控制大小便，且能表达如厕需要，4岁会自己大小便。

2．脑瘫患儿的如厕训练脑瘫患儿不能控制大小便的时期比正常儿童要长很多，患儿常无法维持解大小便的体位，不能在便桶或便盂上坐稳并放松，常出现失禁情况。

（1）如厕训练程序：

1）按照儿童用厕技能发育程序进行。

2）将用厕作为一个活动分解成几个步骤，然后进行逐步训练。

3）先做日间训练，然后再做夜间训练。

4）先做小便训练，然后再做大便训练。

5）先用便盂做练习，后用坐厕、蹲厕训练。

6）完成后，再训练穿衣、脱衣、清洁及表示用厕（大小便）等技巧。

7）根据患儿的特别需要、能力等情况作出修订用厕（大小便）训练方案。

（2）如厕训练方法：

1）以14天内用厕（大小便）情况作为基本资料，找出患儿便溺时间的规律并画出基线。

2）从记录中选择开始训练的时间。

3）制订儿童之个人训练计划及目标。

4）选择奖赏物。

5）执行训练计划。每隔半小时让患儿坐厕，若成功，即给予奖赏，若失败让患儿返回原处。

6）评定患儿能力发展之进度。

7）如目标已达到，根据情况修订下一步训练计划，则可将目标扩展至夜间及大便的控制训练。

（3）快捷大小便训练方法（表4-8-1）：

1）给患儿大量饮水。

2）约1分钟后，让儿童坐在厕椅上。

3）如便溺成功，即给予奖赏。

4）如坐厕椅20分钟后，仍没有便溺，即返回原处。

5）每隔10分钟后测患儿裤子是否干爽，若干爽即给予奖赏。

6）暂停30分钟后，可重复第一步骤再训练。

7）如遇便溺湿裤，则要惩罚。让患儿穿数分钟的湿裤，告诉他裤子已经湿了，或不理睬他，只替他换去脏衣服便离去，或不给他玩喜欢的玩具。

（4）专用坐厕：有些脑瘫患儿经过较长时间的正规训练仍然不能自己如厕，可以采用一些特别设计的坐厕，给予患儿更多的支持，帮助训练坐姿及身体的控制，或根据需要调节坐厕的位置，或增大底座的面积，保持稳定，以适合不同类型的患儿使用。以下介绍几款特别坐厕（图4-8-48）。

1）这款坐厕能给予患儿前后的支持（图4-8-48A）。

2）这便桶可放在角椅中，患儿双脚放平、着地，角椅可使肩膀向前，有助于坐姿及身体的控制（图4-8-48B）。

3）厕椅可根据需要调节安全杆的位置，同时底座大而平稳，适合手足徐动型的患儿使用（图4-8-48C）。

4）用塑胶做成的厕椅，可从两侧支持患儿（图4-8-48D）。

3．训练举例

（1）便桶放于硬木箱中，前面可设横木作为扶持。

（2）便桶置于板凳中，四周的横杆有利于患儿扶持（图4-8-49）。

（3）在墙上钉一横杆，便于患儿扶持（图4-8-50）。

（4）利用椅子背扶持，可助患儿将裤子拉上（图4-8-51）。

（5）患儿坐在便盂上，背靠母亲，并将两腿分开，有利于肩膀向前（图4-8-52）。

（6）如果平衡能力差，让患儿握一根横木棍（图4-8-53），还可用一根楔形木块或两块砖垫高便具。

（7）大小便完毕，鼓励患儿扶持稳固的物体从蹲位站起（图4-8-54）。

三、注意事项

1．因人而异选择指导方法和辅助措施。

2．及时给予强化，建立信心。

3．给予适当的语言提示。

（陈旭红）