进展期胃癌腹腔镜治疗

D2作为进展期胃癌的标准根治术。由于缺乏高级别循证医学证据，腹腔镜胃癌手术治疗进展期胃癌的有效性和安全性仍存争议。2017年，日本多中心回顾性研究分析了300例腹腔镜下胃切除术（DG，205例；TG，91例；PG，4例。D1+，186例；D2，106例）的数据。辅助化疗133例（41.0%）。淋巴结清扫平均32枚，平均手术时间278分钟，出血量46mL，Clavien-Dindo分级3～4级发生率为6.3%。随访55.2个月。3年无复发生存率ⅠB期92.7%、ⅡA期87.0%、ⅡB期68.8%、ⅢA期64.5%、ⅢB期47.4%、ⅢC期43.8%。5年总生存率分别为ⅠB期91.1%、Ⅱ期72.7%、Ⅲ期62.5%。术后并发症是影响预后的危险因素。

日本腹腔镜手术研究组（JLSSG）开展了LADG+D2治疗局部进展期胃癌的多中心随机对照研究（JLSSG-0901）。浸润深度MP、SS或SE；N0-2的180例患者随机分为ODG组（n=89）和LADG组（n=91）。LADG组手术时间为296分钟，平均失血量为30mL。切除淋巴结47枚。Ⅱ期试验主要观察终点吻合口瘘或胰瘘为4.7%。目前Ⅲ期试验正在进行，以证实长期疗效方面的非劣效性。(https://www.daowen.com)

2019年，韩国公布了LADG+D2治疗局部进展期胃癌的多中心随机对照研究（KLASS-02试验）的近期疗效结果。918例cT2-4a和N0-1胃腺癌患者（LDG组460例和ODG组458），LADG组的手术时间明显长于ODG组（227.1分钟vs 165.0分钟），LADG组的失血量和总体并发症发生率明显低于ODG组（153.8mL vs 230.1mL；16.6% vs 24.1%）。亚型分析发现LADG组腹腔积液（2.5% vs 5.0%）和腹腔出血（0.4% vs 1.8%）发生率明显降低。多因素分析显示女性、年龄小于60岁和是否行腹腔镜手术是手术并发症的独立危险因素。

国际首个腹腔镜治疗局部进展期胃癌肿瘤学疗效的Ⅰ级证据来自中国的CLASS-01研究，1056例cT2-4a；N0-3期的胃癌患者随机分为LADG+D2组（n=528）和ODG+D2组（n=528）。术中并发症和术后总体并发症LADG组为4.8%和15.2%，ODG组为3.5%和12.9%，无显著差异。并发症严重程度分布相似。LADG组10例（1.9%）和ODG组3例（0.6%）有吻合口瘘，统计学上无显著差异。2019年，CLASS-01试验的3年随访结果公布，3年无病生存率LADG组和ODG组分别为76.5%和77.8%，无显著差异。I期96.5% vs 91.3%（P=0.05）；Ⅱ期87.5% vs 86.8%（P=0.89）；Ⅲ期58.0% vs 63.8%（P=0.23）；Ⅳ期20.8% vs 58.3%（P=0.13）；pT4aN0：LADG组81.4%，ODG组87.6%（P=0.39）；pT4aN+：LADG组55.1%，ODG组为61.8%，（P=0.64）。LADG组和ODG组的3年总生存率为83.1%vs 85.2%（P=0.33），Ⅰ期97.9% vs 97.3%（P=0.72）；Ⅱ期92.5% vs 92.6%（P=0.96）；Ⅲ期69.5% vs 73.2%（P=0.42）；Ⅳ期20.0% vs 66.7%（P=0.06）。LADG+D2在Ⅰ期、Ⅱ期治疗上具有一定优势，Ⅲ期、Ⅳ期远期生存低于ODG+D2，统计学上没有显著差异。这些大型前瞻性研究为LADG的应用从早期胃癌推广到进展期胃癌奠定了理论依据，然而新辅助化疗后行LADG作为一种全新的治疗策略，其安全性及有效性有待验证。