新辅助化疗方案及疗程的选择
目前，新辅助化疗的药物多来源于胃癌术后辅助化疗的经验，多以氟尿嘧啶类及铂类为主要药物。新辅助化疗给药途径以口服和静脉给药为主。常用的新辅助化疗药物有氟尿嘧啶、卡培他滨、S-1、顺铂、奥沙利铂、紫杉醇、多西他赛和伊立替康等。新辅助化疗的方案也主要借鉴胃癌术后辅助化疗方案，有单一药物方案和多种药物联合方案，新辅助化疗方案的要求是疗效高、见效快、不良反应少，目前多为联合方案，但尚无统一的化疗方案，我国常见的新辅助化疗方案主要包括奥沙利铂联合卡培他滨（XELOX）方案、奥沙利铂联合S-1（SOX）方案、奥沙利铂、亚叶酸钙联合氟尿嘧啶（FOLFOX）及其改良方案和FLOT方案等。
胃癌新辅助化疗方案的选择应综合考虑患者的身体状况、并发症及化疗药物毒性等。临床应用中一般更倾向于选择双药方案，三药方案在一般状况较好、能够耐受的患者中可以考虑，应用中还需注意根据患者的化疗不良反应及时调整药物剂量。NCCN指南、ESMO-ESSO-ESTRO指南及我国指南均推荐以ECF方案（表柔比星、顺铂、氟尿嚓陡）为基础的新辅助化疗方案。其中前两项指南均认为氟尿嚓陡可由卡培他滨替代，NCCN指南还认为顺铂可由奥沙利铂替代，但欧洲指南并没有提出这一点。我国指南推荐采用双药联合或三药联合的化疗方案，不宜应用单药方案，方案推荐ECF及其改良方案。临床实际应用中，我国较多胃癌诊疗中心选择SOX方案（S-1、奥沙利铂）及XELOX方案（卡培他滨、奥沙利铂）等方案。目前，国际共识认为胃癌新辅助化疗应选择以氟尿嘧啶，为基础的化疗方案，但具体方案尚无定论，需大型临床研究予以验证。因此，临床应用中可根据患者的不同情况加以选择。
药物治疗选择：氟尿嘧啶类、铂类、紫衫烷类药物、蒽环类药物时常见的术前新辅助化疗药物。根据患者的身体状况，ECF、DCF以及氟尿嘧啶类联合铂类或紫衫烷类的双药联合化疗方案均可使用。
常用化疗方案，列举如下：
①希罗达单药
希罗达：850～1250mg/m2，每天2次，PO（口服），第1～14天，休7天；
每3周重复。
②简化5-FU/LV方案（SLV5FU2）
LV：200～400mg/m2，CIV（静脉滴注）2小时，第1天、第2天；
5-FU：400mg/（m2·d），IV（静脉注射），然后用600mg/（m2·d），22小时持续CIV，第1天、第2天；
每2周重复。
③希罗达联合顺铂（XP）方案
希罗达：1000～1250mg/m2，每天2次，PO，第1～14天，休息7天；
顺铂60～80mg/m2，IV，第1天或顺铂：10～20mg/（m2·d），IV，第1～5天；
每3周重复。
④5-FU联合顺铂（FP）方案
5-FU：425～750mg/（m2·d），CIV，24小时，第1～5天；
顺铂：60～80mg/m2，IV，第1天或顺铂：15～20mg/（m2·d），IV，第1～5天；
每3周重复。
⑤希罗达联合奥沙利铂（XELOX/CAPEOX）
希罗达：850～1000mg/m2，每天2次，PO，第1～14天，休7天；
奥沙利铂：130mg/m2，第1天或奥沙利铂：65mg/m2，IV，第1天、第8天；
每3周重复。
⑥FOLFOX4
奥沙利铂：85mg/m2，CIV2小时，第1天；
LV：200mg/（m2·d），在5-FU前2小时CIV，第1、第2天；
5-FU：400mg/（m2·d），IV，然后用600mg/（m2·d），22小时持续CIV，第1天、第2天；
每2周重复。
⑦（m）FOLFOX6
奥沙利铂：85mg/m2，CIV2小时，第1天；
LV：400mg/（m2·d），在5-FU前2小时CIV，第1天；
5-FU：400mg/（m2·d），IV，第1天，然后用1200mg/（m2·d）×2持续CIV（总量2400mg/m2，输注46～68小时）；
每2周重复。
⑧（m）FOLFOX7
奥沙利铂：85～100mg/m2，CIV，第1天；
LV：200～400mg/（m2·d），在5-FU前2小时CIV，第1天；
5-FU：400mg/m2，46小时IV；
每2周重复。
⑨（m）ECF方案
表柔比星：50mg/m2，CIV，滴注时间10～15分钟，每3周1次；(https://www.daowen.com)
顺铂：60mg/m2，CIV，每3周1次；
5-FU：200mg/（m2·d），每天1次，持续CIV或5-FU500～600mg/m2，CIV22小时，第1～5天；
每3周重复。
⑩ECX方案
希罗达：625～850mg/m2，PO，每天2次，第1～14天，休7天；
表柔比星：50mg/m2，CIV，滴注时间10～15分钟，每3周1次；
顺铂：60mg/m2，CIV，每3周1次；
每3周重复，共8周期。
EOX方案
希罗达：625～850mg/m2，PO，每天2次，第1～14天，休7天；
表柔比星：50mg/m2，CIV，滴注时间10～15分钟，每3周1次；
顺铂：130mg/m2，CIV，每3周1次；
每3周重复，共8周期。
希罗达联合多西紫杉醇（DX）
希罗达：825～1000mg/m2，PO，每天2次，第1～14天，休7天;
多西紫杉醇：60～75mg/m2 IV，第1天；每3周重复；或30mg/m2 IV，第1、第8天；
每3周重复；用药前给予抗过敏药物。
希罗达联合紫杉醇（PX）
希罗达：825～1000mg/m2，PO，每天2次，第1～14天，休7天；
紫杉醇：135～175mg/m2 IV第1天；
每3周重复；用药前给予抗过敏药物。
多西紫杉醇联合顺铂（DC）
多西紫杉醇：60～75mg/m2，CIV3小时，第1天；
顺铂；60～75mg/m2，CIV2小时，第1天；
每3周重复；用药前给予抗过敏药物。
多西紫杉醇联合顺铂及5-FU（DCF）（尚无用于胃癌辅助治疗证据）
多西紫杉醇：60～75mg/m2，CIV3小时，第1天；
顺铂；60～75mg/m2，CIV2小时，第1天；
5-FU：500～750mg/（m2·d），CIV，第1～5天；
每3周重复；用药前给予抗过敏药物。
胃癌新辅助化疗疗程的选择目前同样缺乏定论，不同指南推荐均有差异，仍需结合化疗方案、手术时机、患者化疗耐受性等诸多因素综合考虑。NCCN指南推荐术前化疗3周期，欧洲指南则依据MAGIC研究推荐为4周期，我国诊疗规范则提出新辅助化疗时限一般不超过3个月。实际工作中，治疗期间密切监测很重要，根据患者肿瘤的变化及疗效评价个体化制定化疗疗程，在保证肿瘤手术根治性的前提下为患者带来最大获益。
积极的治疗监测在胃癌的新辅助化疗中的作用举足轻重，其主要目的在于评估肿瘤对于化疗的反应，决定合适的化疗疗程，确定最佳手术时机。目前，临床常用的治疗监测方法主要为CT、MRI等影像学手段。一般推荐每2周期化疗后行影像学评效，评效标准目前主要有RECIST1.1标准、WHO标准等，其中RECIST 1.1标准最为常用。充分的影像学评估需要可靠的基线评价及有经验的影像医生参与。若临床评效为部分缓解（PR），可考虑继续之前方案化疗；若评效为疾病进展（PD），则需考虑手术；若评效为疾病稳定（SD），则需慎重考虑是否继续化疗，以免继续化疗后疾病进展丧失手术机会。对于评效为完全缓解（CR）的患者，是否继续化疗或是直接手术，目前尚缺乏相关证据予以判定。值得注意的是，目前常用评效标准在胃癌的应用中均有不足及困难（如胃癌原发灶为不可评价病灶等），尚待进一步研发针对胃癌的临床评效标准。
除临床评效外，病理评效也是胃癌新辅助化疗的评价中重要的一环。准确地病理评效可以充分判断术前化疗对肿瘤的作用，为术后辅助化疗的方案选择提供决策信息。目前，Ⅰ期床常用肿瘤退缩分级（Tumor regression grade，TRG）作为胃癌新辅助化疗的病理评效标准。众多研究均已证实新辅助化疗胃癌患者病理评效与患者生存相关，但是和临床评效标准一样，目前胃癌病理评效标准同样存在一定缺陷，仍需进一步探索。
规范化的胃癌新辅助化疗关键在于选择合适的人群、化疗方案，以积极的治疗监测保驾护航，决定最佳手术时机，术后根据病理评效为辅助化疗提供决策依据。但是，我们也应认识到，目前胃癌新辅助化疗的实施过程中还有很多问题需要解决：最佳化疗方案及疗程的评估，不同病理类型胃癌的化疗反应性，新辅助化疗的临床、病理评效等。但我们可以预见，随着新型化疗药物及剂型的出现、靶向治疗药物的兴起，新辅助治疗将会在胃癌的综合治疗中发挥越来越重要的作用，为患者带来更多获益。
恰当的选择术前辅助治疗是确保患者获益最大化的基础。前期的胃癌术前辅助化疗临床研究设计包括Ⅱ期在内的患者群。虽然在入组方面可能更为便利，但后续研究成果逐渐证明，对于早期胃癌，术前辅助治疗的获益并不明显。对病例高度选择，采用个体化精准化疗，使那些难治病例通过集学治疗的方案取得更好的疗效逐渐成为关注的焦点。此项工作的基础在于精准的术前分期。当前常规使用纤维胃镜、上腹部增强CT、内镜超声等进行术前分期，此外对进展期病例，必要时还可采用PET-CT、MRI、腹腔镜探查等非常规手段提高分期的精准性。对于进展期胃癌，特别是临床分期Ⅲ期以上，淋巴结阳性的进展期胃癌患者推荐术前辅助治疗。临床上常见一些进展期患者出现一个或多个按标准分期已达到Ⅳ期，失去根治性手术机会。如果通过有效的术前系统治疗获得降期，获得接受R0手术的机会，这部分患者的获益是可以预见的。对于我国近半数患者初诊已属无法获得根治性手术的严重情况值得积极探索。一般定义这部分患者可能具有一个或几个以下预后不良因素，限制了R0切除的实施：①少数腹主动脉旁淋巴结转移；②单发肝转移；③局部浸润；④巨大淋巴结转移；⑤腹腔灌洗液细胞学阳性等。腹腔灌洗液阳性病例预后极差，已失去根治性手术的机会，而通过术前辅助化疗，能够使部分患者获得细胞学转阴，重获根治性手术的机会，从而延长了患者生存。推荐对于浸润达浆膜的病例常规进行腹腔灌洗液细胞学检查，最佳方案是腹腔镜探查，取盆腔灌洗液进行细胞学诊断。对于单独存在腹腔细胞学阳性，而非广泛腹膜种植转移的患者，推荐进行术前辅助治疗。并在治疗后再次探查，确认治疗效果后谨慎选择手术病例，可使部分患者获得生存获益。
胃癌的术前辅助化疗，通常采用与术后辅助化疗一致的方案。随着胃癌化疗方案的更新和演进，术前辅助化疗也经历了数个阶段的演进。20世纪90年代初的术前辅助化疗方案均采用了同时代的胃癌辅助化疗方案，如FLEP方案、EAP方案、5-Fu单药方案等。但当时对胃癌手术方式、术前分期手段等，都存在较多不足，且研究多属于Ⅱ期临床研究，证据水平较低。90年代末期开始，新的化疗方案如FAMTX方案、动脉FAP方案、伊立替康与CDDP组合等多种方案开始应用于胃癌的术前辅助化疗。直到经典研究MAGIC结果的发表，以高级别证据确认了胃癌围术期化疗的重要意义，同时也肯定了ECF方案对胃癌治疗的重要价值。后续CLASSIC研究等高级别研究证据，逐步确立为以氟尿嚓陡类及铂类为基础的经典联合方案，如XELOX方案、XP方案、FOLFOX方案、SOX方案等联合用药方案，紫杉类药物对胃癌具有良好疗效，近期也有一些术前辅助治疗采用了紫杉类药物。日本的一项Ⅱ期研究对52例胃癌患者采用了2～4个周期多西紫杉醇（80mg/m2）、顺铂（25mg/m2）的（Paclitaxel-cisplatin，TC）方案实施术前辅助化疗，病理反应率为34.6%（95%CI：22.0%～49.1%），3年总生存率为41.5%（95%CI：27.4%～55.0%）。治疗安全性良好，无治疗相关死亡。
因为新辅助化疗的目的是要在短期内实现肿瘤降期，因此选择化疗药物时首要原则为高效低毒的联合化疗方案，避免选择单药。ECF方案已有循证医学依据。在晚期胃癌的REAL-2研究中比较了ECF、EOF、ECX和EOX，显示奥沙利铂替代顺铂、卡培他滨替代5-FU均具有类似或更优的疗效和安全性，因此以上四种方案均可用于胃癌的新辅助化疗。除此以外，根据国内外临床研究探索，紫杉醇类药物为基础的联合化疗方案如DCF、PCF、DX、PX，奥沙利铂为基础的双药联合方案如FOLFOX、XELOX等，初步显示有提高手术切除率的作用，而对于术后长期生存的影响还需要随机对照研究去证实。
关于新辅助化疗周期数，目前尚无定论，在没有远处转移的局部进展期胃癌中，T3N1的患者一般需要6～8周的术前辅助化疗；对于T3N2或T4以上分期的患者应适当延长，需要9周以上。但应注意及时评估疗效，部分无效的患者应尽快转入手术程序。未来的新辅助化疗仍应依据患者的肿瘤侵犯情况、淋巴结转移情况、分子分型、标志物筛选等进行人群的细化筛选，并且要求手术质量高，避免新辅助化疗成为非标准手术的挽救手段。
对于接受新辅助化疗的局部进展期胃癌患者，手术仍是最关键的治疗。要求应按照标准规范的手术模式进行治疗，并详细观察术后并发症，记录手术过程和结果，以及术后规范病理报告，术后患者在手术应激期度过之后，首要面对的问题是如何选择辅助化疗方案，此事需要依据患者身体状况、基础疾病，结合手术前化疗疗效和不良反应、手术所见和手术结果、术后并发症和术后病理类型与新辅助化疗前以及术时TNM分期，来选择高效率低毒性的化疗药物，并注意药物的不良反应和长期毒性。有效者可以继续使用术前所用的新辅助化疗方案，但一定要考虑患者术后消化道重建带来的病理生理变化，以及重复化疗的耐受性，必要时适当调整，或者联合放疗。新辅助化疗无效者应另选药物或者方案，或联合放疗。