颈前烧伤瘢痕挛缩与颏胸粘连手术前后护理
（一）术前准备
1.常规准备
同整形手术术前准备。
2.皮肤准备
（1）注意保护供皮区，防止皮肤损伤以及对术后可能出现感染、皮片坏死等并发症的预防；保持颊颈部干燥，防止术区皮肤糜烂，经常流涎的患者可用一次性敷料覆盖胸前。
（2）植皮区和供皮区应无感染疖肿和皮疹；由于患者长期瘢痕增生或萎缩，其与正常皮肤间凹凸不平，易积存污垢。因此，术前3天开始每天用温水、肥皂水清洗，清洁皮肤，每日两次，将污垢逐步清除，并起到软化瘢痕的作用，必要时可用软毛刷或用小镊子、棉签清除皱褶或隐窝处的污垢，以减少感染机会。
（3）对于有创面未愈合或有溃疡创面的患者需要继续给予换药处理，直至手术清除结束为止。
（4）供皮区常规备皮，注意勿刮破皮肤（皮肤破损感染是术后皮片感染不能成活的潜在因素之一）。供皮区禁止作静脉穿刺。
3.特殊准备
（1）对于眼睑外翻者，术前应按医嘱按时用0.25%的氯霉素滴眼液滴眼，每日3～4次。睡前用金霉素眼膏涂眼，保护眼结膜和角膜，预防结膜炎、角膜炎的发生，严重外翻时双眼用凡士林油纱布覆盖。
（2）对于口腔闭合不全经常流涎或进食后口腔内残留食物的患者，应做好口腔清洁卫生。术前3天除晨晚间刷牙外，三餐后均需用清水漱口，预防口腔感染。
（3）患者术后卧床时间长，需长时间固定于功能位。术前应向患者解释术后体位的不舒适，并训练术后特殊体位，指导患者术前练习床上排便、床上活动关节，以便术后能及早适应。
4.物品准备
同整形手术术前准备。
（二）术后护理(https://www.daowen.com)
1.一般护理
同整形手术术后护理。
（1）安静舒适的住院环境。给予患者一个良好的住院环境，避免情绪激动，防止患者剧烈扭动头部而影响皮片或皮瓣的血运。可在病室置放电视机或床头设录放机，定时播放音乐或电视节目，活跃病室气氛，缓解因术区制动、卧床过久引起的身体僵硬、疲惫。
（2）观察生命体征。严重颈部瘢痕挛缩畸形患者手术全身麻醉插管有一定难度，且术后下唇至锁骨上加压包扎，故术后72小时需严密观察生命体征变化，注意有无皮片下血肿压迫至喉头水肿发生。在患者麻醉未清醒前给予心电监护及氧气吸入，床头备吸引器、吸痰管、气管切开包，防止呕吐物误吸引起窒息。同时还应注意伤口敷料是否包扎过紧，患者有无呼吸道受压，有无渗血、渗液及呼吸变化情况，一旦发现呼吸困难时应立即通知医生，采取积极抢救措施。患者麻醉清醒后遵医嘱予以雾化吸入，每日2～3次，每次15～20分钟。
（3）饮食护理。全麻术后待患者意识清醒4～6小时后无恶心、呕吐方可进水。术后当日禁食，3天内给予高热量、高蛋白、易消化流质饮食或行鼻饲，3天后进半流食或软食。协助患者进食时动作要轻柔，量不宜太大，速度不可太快，以免发生噎呛。禁止吸吮，防止过早咀嚼、吞咽，少说话，减少面肌活动。进食时可用塑料布或干净纸巾覆盖在敷料外以避免潮湿污染，减少感染机会。
术后遵医嘱给予静脉营养支持，做好肠外营养护理，防止并发症的发生，同时合理使用抗生素防感染，严格执行“三查八对”，保证用药准确、准时。
（4）口腔护理。每日行2次口腔护理，进食后和每日早晚间用0.9%氯化钠清洗口腔，避免口腔感染等并发症的发生，平时多饮水。
（5）卧床休息。术后必须卧床休息，取头后仰位，防止皮片挛缩。避免过多活动使皮片移位或造成皮下血肿。协助患者翻身起床活动，护士可指导家属用双手固定患者头颈部，防止体位改变造成皮片或皮瓣移动。
（6）保持皮肤的清洁、干燥，加强皮肤护理，帮助患者定时翻身、拍背。保持床单的整洁、舒适，预防压疮。
（7）心理护理。主动关心患者，详细说明术后注意事项，介绍成功案例，拿出患者术前、后对比照，让患者、家属确信现在比术前好了许多，积极帮助患者解决情绪障碍，加强心理疏导。
2.专科护理
（1）术后体位与支具维护
术后应选择去枕平卧位，肩下垫一枕头，保持头后仰位使皮片舒展，限制头部转动、抬起等动作。术后6小时可适当床上侧卧，背部垫枕，注意头部及上半身在同一水平，特殊体位保持1周左右，为防止压疮可使用头圈减少压迫。
患者术后5～7天开始取半卧位，抬高床头30°～45°，身体两侧用软枕固定，膝部垫一软枕，以防下滑，保持颈部高于心脏水平，有利于静脉回流和减轻组织水肿，保证皮片或皮瓣的成活率，同时改善肺通气，有利于呼吸运动。
石膏托固定颈部者注意枕后垫海绵，防止压疮，有条件可持续使用自动充气式气垫床。
拆线后常规使用下颌托维持功能位，并辅以理疗及手法按摩以对抗挛缩，连续使用6个月以上。
支具可用颈托，其规格是上至乳突，下至胸锁乳突肌，外层用弹力绷带加压，要求不得压迫气管以免影响呼吸。
（2）制动
面颈部皮片或皮瓣移植后，皮（瓣）与受区基底间需重新建立血运，为防止皮片或皮瓣与受区相互移动而影响血流供应的建立，术后制动尤为重要。
（3）引流护理
妥善固定各种管道，保持引流通畅，防堵塞或扭曲，正确记录引流液的量、色和性状，按需每日更换引流装置。如若短时间内引流液骤然增多且引流液呈鲜红色，提示伤口有活动性出血，应及时报告医师处理。
（4）植皮区、供皮区的观察和护理
①保持患者取皮区和植皮区敷料干燥清洁。观察植皮区及供皮区敷料渗血、渗液情况，并用笔做记号。如有渗出时应通知医师积极换药处理，一般早期可只换外层敷料，再加压包扎处理；若发现有感染倾向，如敷料有渗血、渗液，并闻到恶臭味，同时患者体温升高，自述切口“疼痛”，则多有创面感染的可能，此时要及时实施彻底换药处理。
②植皮区的包扎应松紧适宜，如有敷料松动、伤口外露或包扎过紧影响呼吸等情况，应及时和医师联系，给予棉垫加压包扎或适当松动、吸氧等处理。
③大腿部取皮处采取膝关节抬高屈曲位；胸腹部取皮处应予以腹带加压包扎以减少出血和摩擦，减轻创面张力和咳嗽时创口的疼痛。术后5天供皮区应除去外层敷料，仅保留内层油纱，采取半暴露，使其自然愈合。
④术后局部会有瘙痒感，忌用手搔抓或摩擦，以免伤口破溃感染。注意患者有无颈肩部酸胀、疼痛，上肢上举沉重等损伤副神经的表现。
（5）皮瓣、皮片血运的观察和护理
详见第七章第二节皮瓣血运监测技术的相关内容。
（6）扩张器置入术后的护理
①首先与患者进行沟通，告诉患者置入扩张器后有发生颈部受压不适、扩张器外露、切口感染、皮瓣张力过大缺血坏死、颈托固定后颈部出现瘙痒等不适的可能性，让患者心中有数，自觉配合护理治疗。
②勤询问、详观察，及时发现皮瓣感染、缺血、坏死等，可采用先多后少、少量多次注水，注入量与注水间隔时间均以患者能耐受为准的原则，既能缓解因注水速度过快或一次性注入量过大造成的患者颈部受压不适的恐惧，又能充分扩张皮瓣，减少了扩张器外露。
③一旦发生扩张器外露，要及时行皮瓣Ⅱ期手术和防止感染处理，如加强换药，必要时可考虑用抗生素防治感染等。
④体位：胸三角皮瓣、颈横皮瓣转移术后患者头部屈曲，需保持一定角度，且无法行石膏托制动，术后可头部垫高，调整颈部屈曲角度，使蒂部松弛，并嘱患者保持体位。避免随意活动，以免蒂部牵拉，发生血运障碍、皮瓣坏死，甚至皮瓣撕脱。
⑤伤口的观察：扩张器各期术后均需对伤口进行密切观察，及时发现血肿、皮瓣血运障碍等，只有及时发现，方能及时处理，防止严重并发症的发生。
⑥负压引流：扩张器Ⅰ期术后因分离腔隙的存在，Ⅱ期手术后皮瓣下也存在腔隙，若术中止血不当，或患者凝血功能异常，极易发生出血，必须及时引流出来，否则极易发生感染，进而导致扩张皮肤破溃，手术失败。
⑦注水的护理
a.扩张注水期间避免进食辛辣刺激性食物，禁止吸烟。避免撞击扩张部位，以防扩张器破裂。
b.注射液的选择：注射液一般选用0.9%氯化钠注射液，也可加入利多卡因、抗生素、地塞米松等药物，以减少疼痛、防止感染及包膜挛缩。
c.掌握注水量：早期注水过急过快，使囊内压过高，局部皮肤苍白，血运障碍，易出现毛细血管扩张。此时，若继续扩张下去，就会出现毛细血管栓塞，形成局部坏死破溃，扩张器外露。所以一定要把握好每次注水量及时间间隔。一般扩张器额定容量的10%为参考，以扩张囊对皮肤产生一定的压力而又不阻断表面皮肤的血流为度。如果注液后皮肤变白，充血反应消失，3～5分钟后血管仍不恢复，则回抽部分液体，直到皮肤的毛细血管充盈试验恢复正常。
d.注射壶移位：如果发生扩张器阀门移位，需由手术医师确定阀门的具体位置，但需注意不能误刺扩张器。
e.扩张器移位：扩张器注水量较多后，易因扩张囊的重力作用发生扩张器移位，严重者胸三角预扩张的扩张器可移位至乳头下方，致Ⅱ期手术难度加大。因此，注水量较多后，可用绷带或纱巾绕过扩张皮肤下方固定在颈部或其他部位，将其兜起来后，使其不容易发生移位。
f.扩张器漏水：如果扩张囊破裂漏水，可根据扩张情况决定更换扩张器、提前行Ⅱ期手术。
g.扩张器感染：轻度感染，局部出现红、肿、热、痛的炎症反应而无脓液渗出，可静脉滴注敏感抗生素控制感染，还可将蒲公英捣碎后，用 75%乙醇调成糊状外敷，疗效较好。若感染较重，需手术取出扩张器，重新置入，术后引流，辅以静脉滴注敏感抗生素，甚至可考虑联合抗生素。
（7）功能锻炼
早期有节奏的肌肉收缩和关节运动产生牵拉作用，既能消除静脉淤血，保证营养物质的充分供应，又能防止肌肉萎缩、变性、瘢痕化。当患者术区疼痛减轻，皮片（瓣）生长良好时，即可开始协助患者功能锻炼。每日定时辅助患者做低头、后仰及头部两侧侧向活动，后期进行理疗局部按摩，促使其软化，并戴上预制的颈支架或颈圈，最少维持半年，使颈部保持仰展位置，保持颈前曲线形态。
颈前部烧伤瘢痕挛缩颏胸粘连手术术后康复训练和定期随访，是手术成功的重要环节。因此，出院后必须依靠患者自身的锻炼和保护。患者出院时，应加强健康教育，鼓励其加强功能锻炼，注意个人卫生，保持局部的清洁干燥，防止感染，并采用佩戴弹力套、颈托及贴瘢痕贴等物理治疗方法，控制瘢痕的再生，睡眠时去枕头后仰、肩背垫高，保持头颈后仰位，使颈部最大限度伸展，定期复查确保手术的成功率。
颈部制动术后颈托固定3～6个月是防止皮瓣、皮片挛缩的有效措施，使用要早，术后外层敷料拆开后即开始佩戴颈托，对移植皮片施加均匀的、一定程度的压力，使其平滑柔软，以保持颈部伸展位置和颈前曲线的形态。佩戴时内衬海绵、棉垫或纱布，特别对凹陷部位要注意，以免造成磨损或压力不均匀，松紧适宜，面积需超过整个植皮区，上缘抵下颌缘，下缘达到锁骨上缘，以维持颈部位置。24小时连续压迫，持续到瘢痕变平、变软、颜色正常后1～2个月，使患者能在不经意间完成上仰、后仰等动作。睡觉时肩下垫软枕，保持头后仰、颈部过伸位，便于加强康复锻炼，更有效地防止皮瓣挛缩。若患者在术后颈托固定期间颈部出现瘙痒等不适，勿搔抓受皮区，切勿自行解除固定颈托，要及时复诊。3个月后可白天取下，晚上佩戴。同时要保护移植皮肤并进行功能锻炼。
颈部功能训练出院初期，患者颈部活动不可太过剧烈，避免加重疼痛，要循序渐进，活动的幅度从小到大、动作由易到难，逐渐加大活动量，坚持6～12个月康复锻炼。在术后10天拆线，局部皮瓣或皮片生长良好的情况下开始康复锻炼。
手法按摩可以软化瘢痕，起到减轻挛缩、松解粘连的作用，结合颈部功能锻炼，可使局部痛、痒症状改善，促进伤口愈合，减轻瘢痕增生。每日早晚从中心向四周方向按摩颈部移植皮肤，并涂油膏使其柔软，减少皮片收缩。