四、功能锻炼
重症烧伤患者早期由于创伤面积大、休克、疼痛等原因，需要长期卧床；中期由于进行植皮手术，术后为防止皮片移位、坏死等因素也需卧床；后期多由于瘢痕增生、挛缩及自卑心理等因素而导致患者缺乏有效功能锻炼。这些因素均可导致患者的功能恢复率低，早期功能锻炼可促进创面愈合，防止或缓解瘢痕形成及瘢痕挛缩畸形。
功能锻炼贯穿于烧伤康复的各个时期。功能锻炼促进创面及周围血液循环，改善创面营养，促进创面愈合；预防和治疗瘢痕挛缩和功能障碍；提高中枢神经系统功能和治疗烧伤引发的周围神经病变；改善全身各系统和器官的功能，维持机体代谢平衡。
（一）功能锻炼时机
病情稳定的患者可在伤后48小时开始功能锻炼，直至创面愈合。病情重的患者在烧伤病情好转后，局部水肿及疼痛明显减轻，可以开始早期的功能锻炼，以未烧伤部位关节及烧伤部位附近关节开始做小量主动运动为主，被动运动为辅。植皮部位在拆线后1周可开始锻炼，防止愈合部位皮肤撕裂、出血而影响创面愈合。创面完全愈合后，应尽快开始康复锻炼，预防和减轻瘢痕挛缩畸形、恢复肌肉力量、改善血液循环、治疗关节僵直与肌肉萎缩，尽快恢复患者肢体功能。
（二）功能锻炼原则
功能锻炼以主动运动为主，被动运动为辅；活动从小量、轻度、多次的主动运动和被动运动开始，逐渐增加强度；从非抗阻力主动运动到轻微抗阻力主动运动，再到中度和重度抗阻力主动运动；从等长运动训练到等张运动和等速运动过渡；勿过度活动。
（三）早期体位摆放
1.头颈部功能位
大面积烧伤休克期一般采取平卧位，休克期过后可调高床头，头部保持中立位。如果颈前烧伤，应在颈后垫毛巾，使颈部过伸。
2.肩部
用枕头或者夹板保持外展90°，勿超过100°，以防臂丛神经损失，内收10°，外旋位。
3.肘部
一般情况保持伸直位或中立位，伸侧烧伤屈肘90°。
4.手部
容易发生挛缩畸形，早期应该将手放置在腕背伸20°～30°，掌指关节屈曲50°～70°，指间关节伸直位，拇指外展对指位（图8-14）。包扎时掌心置敷料，指间用敷料分开，必要时用支具固定。
5.髋部
中立位，如果大腿内侧或会阴部烧伤则外展15°～30°。
6.膝关节
伸直位，如果膝前方烧伤，可在膝关节下垫棉垫，轻度屈曲位。
7.踝关节
中立位（图8-15），足底可用脚撑使踝关节成90°，防止足下垂，俯卧时将小腿和踝关节垫高，使足部悬空，勿使足背放于床褥上。
8.大面积烧伤患者
应四肢外展10°～15°，呈“大”字（图8-16）。
图8-14 手部功能位
图8-15 踝关节中立位
图8-16 “大”字形体位
（四）主动功能锻炼
主动功能锻炼可预防和减轻各关节的功能障碍，增加体力，改善心肺功能。
卧床时的活动可练习闭眼、张口；正常肢体可双臂上举、外展，屈伸肘、腕，前臂旋前、旋后，握拳、伸指；双下肢可外展，直腿抬高，屈伸髋、膝、踝，尤其练习足背屈。因敷料包扎肢体不能活动时，可练习静力性肌肉收缩，有利于血液循环和预防肌肉萎缩。伤后48小时病情稳定者可开始做胸腹呼吸运动，每天2～3次，有助改善肺循环。未烧伤部位肢体关节每日活动2～3次，预防关节粘连、关节僵硬和促进血液循环。
烧伤肢体的关节敷料去除后做少量的主动运动，动作轻柔，可与浸浴疗法同步进行，效果更佳。各部位的主要活动方法如下：
1.颈
颈前瘢痕，仰卧时肩背下垫小枕，使颈过伸；俯卧时抬头使颈前过伸。颈一侧瘢痕，头向健侧倾斜和转动，或手提重物使肩关节下拉，使颈部过伸。
2.腋
上肢外展90°或上举过头，仰卧时双手交叉于脑后使腋伸展。一侧腋部瘢痕，患侧手放置在肩以上，健侧手放置在腰臀部，双手各握毛巾或布条的一端，做一上一下擦背动动作；头上方的建筑物上装滑轮，双手上下拉动滑轮的绳索；在患侧上肢沿门或墙壁上举，用手做爬门动作。
3.肘
肘前瘢痕：用手拉门把，利用自身体重产生牵拉作用；患肢提重物如砂袋或米袋，可对抗屈曲挛缩；作前臂旋转运动。
4.手
拇指尖掌面与其余四指指尖掌面作对掌运动；利用健手帮助患手的掌指、指间关节作屈曲活动；双手指蹼瘢痕：左右手2～5指交叉插入指蹼按压瘢痕；双侧虎口瘢痕：左右拇指交叉插入虎口按压瘢痕；站立位手掌放置在桌面上靠体重下压使腕背屈，2～5指指背放置在桌面上进行掌指关节屈曲活动。
5.髋
前侧瘢痕取俯卧位牵拉瘢痕：仰卧位做下肢外展活动，或下肢抱膝动作；站立位做下肢后伸运动。髋后或臀部瘢痕：仰卧位做下肢抬高运动；站立位抬高患肢用手帮助压腿运动；或下蹲以牵拉瘢痕。
6.膝
仰卧位时膝伸直使腘窝伸展；站立位时面壁而立，胸贴墙壁，牵拉腘窝瘢痕；膝前瘢痕做屈膝活动，或单腿站立，用布条或毛巾置于患肢小腿下1/3处，用手向上提，使膝屈曲。
7.踝
仰卧位或坐位时进行足背曲、跖曲、外翻、内翻活动；站立位时使足跟踩地。长期卧床下地活动应注意下地之前先坐在床边，双下肢下垂、每日2～3次，每次20～30分钟；能下地时，下肢戴压力套，首先练习站立，继而走路、弯腰、转体、下蹲、爬楼梯等。(https://www.daowen.com)
（五）被动锻炼
被动锻炼（图8-17，8-18，8-19，8-20）是靠外力来完成运动，外力可以是机械辅助或人力，通常由医务人员来实施，也可以由家属或患者健侧肢体辅助完成。伤后康复单靠主动活动难以显效，开始阶段必须以被动活动为主，通过按、摩、揉和被动地活动关节，可改善关节活动范围，改善骨、软组织的营养供应。
1.活动的程序
（1）热身期：10～15分钟，即训练前开始低强度的有氧运动，进行肌肉伸展和关节运动，避免运动中肌肉和关节受到损伤。
（2）训练期：20～30分钟，逐渐加大运动量达到能耐受的运动强度。运动治疗的强度一般取最高心率的50%～80%作为运动治疗的最适宜心率（最高心率：青年运动员220次/分，一般青年200次/分，健康老年人180次/分，慢性病或身体衰弱者170次/分）。
（3）冷却期：5～10分钟，身体逐步恢复到训练运动前的状态。
2.各部位的被动活动方法
（1）颈部：患者仰卧，医务人员或家属右手托住患者头部，左手放在下颌，身体向后倾，借助上肢力量将头部向后牵引，持续数秒后放松，然后将颈部前屈、后仰、左侧屈、右侧屈。颈侧面瘢痕的患者，颈部向对侧侧屈，牵拉时使患侧不出现怂肩现象。
（2）上肢：可使用关节活动仪进行适当的匀速运动。手腕部可由医务人员一手握患者手部，一手握患者腕部关节做前屈、后伸、旋转等运动，手部屈曲各掌指关节和指间关节。
（3）下肢：可使用下肢关节活动仪进行匀速被动运动。医务人员可一手握患者的足跟部的近跟腱部，患者足跖部抵至医务人员前臂屈侧。医务人员的肩及前臂用力，先使患者足背伸，再放松，重复此动作。
被动运动时，动作应缓慢，逐步加力，每个动作持续数秒后放松，注意防止暴力活动。
图8-17 髋关节前屈
图8-18 髋关节后伸
图8-19 踝关节背屈
图8-20 踝关节跖屈
（六）功能锻炼的注意事项
1.主动运动要注意各个部位循序活动，每日2次，每次15～30分钟。运动首先从最紧且不痛部位开始，强度由小到大，动作由易到难，时间由短到长，活动范围逐渐扩大到疼痛部位。
2.下肢烧伤患者，皮下组织少，静脉回流不畅。下地之前需先坐在床边，双下肢下垂，每日2～3次，每次20～30分钟；能下地时，下肢戴压力套或使用弹力绷带包扎，绷带包扎时由足趾部向足跟、小腿、大腿向上缠绕，包扎力度均匀；首先练习站立，继而走路、弯腰、转体、下蹲、爬楼梯，注意循序渐进。
3.被动运动时注意老化的瘢痕应加重按摩力，增加推、搬、提、捏等手法，不断变换按摩位置，以防产生水泡。运动不要因水泡产生较多而停止训练，可适当减轻运动的强度，否则影响效果。
4.对于儿童，更需家长的配合，切勿因哭闹而终止，半途而废。
5.运动的强度以持续达到出汗、轻度疲劳为宜，一般持续30～60分钟，每日2次，不能中途停止3～4天以上，否则运动效果的累积作用消失，效果会降低。
6.功能锻炼会引起关节和肢体的肿胀，整个运动过程应轻柔，避免暴力。若出现肿胀，可用瘢痕按摩、体位引流和冷疗等方式缓解。
7.患者如出现以下情况应暂停被动运动：
（1）体温38℃以上，安静时脉搏＞100次/分。
（2）舒张压＞120mmHg或收缩压≤100mmHg，伴有自觉症状。
（3）心力衰竭失代偿状态，有心源性哮喘症状、呼吸困难、全身胸腹水。
（4）心肌损害发作10天内重度心律不齐或安静时有心绞痛发作。
（5）外伤后有明显的急性期症状，有剧烈疼痛。
（6）术后尚未拆线期间或骨折愈合不全。
（7）显著衰弱、无力、无治疗欲望或恶性肿瘤未经妥善处理。
（8）一旦发现有胸闷、气促、剧烈疼痛等应立即停止运动。
8.功能锻炼的同时关注患者的心理状态，注重心理护理，鼓励患者建立战胜疾病的信心。
（七）禁忌证
1.病情不稳定者。
2.休克、神志不清或有明显精神症状、不合作者。
3.运动治疗过程中有可能发生严重并发症者。
4.有大出血倾向者。
5.患者静脉血栓，运动有可能脱落者。
6.剧烈疼痛，运动后加重者。
7.穿压力衣治疗时。
8.关节或肌腱暴露时。
9.皮肤移植术后7～10天内。