ADEM的临床特点
（一）临床表现
ADEM最常见于儿童及年轻成人，虽可发生于任何年龄。在儿童病例有季节性，以冬及春为发病高峰，在儿童人群，男性发病较多，而成人则相反。约2/3儿童病例有前驱感染的临床证据，而成人约占1/2。首发症状的时间因触发感染而不同；典型的在非神经疫苗接种后的1～14d，出疹性疾病中皮疹出现后1周或不到1周，接种狂犬病疫苗后则为1～3周（或更长），呈现广泛性的不同神经表现，可以是局限性及非局限性，起病迅速，数小时到数天进展，急性脑膜脑病常见于儿童（及几乎均伴发于麻疹），意识水平可内抑制进展到昏迷。青春期及年轻成人偶可呈现精神病。儿童较常伴有虚性脑膜炎、头痛及发热、全身违和及肌痛，但偶见于成人病例。局限及全身性痫性发作较常见于感染后ADEM，比接种疫苗的多。可发生呼吸衰竭（继发于意识抑制或脊髓炎），而脑病、发热、痫性发作及虚性脑膜炎症在MS是非常罕见的。
ADEM的局限性表现可有不同，取决于CNS内炎症性脱髓鞘性过程的部位及严重程度。多灶性神经缺损包括锥体束、大脑（偏瘫）、脑干（脑神经麻痹）、脊髓（截瘫）及小脑征等的不同组合，极常见。脑神经病包括两侧视神经炎，发生于ADEM较MS多见（表9-3）。孤立的横贯性脊髓炎常考虑为独立的病名引起截瘫及排尿功能障碍，但可以是ADEM的一部分，约占1/4病例。
表9-3 ADEM及MS的表现比较
ADEM可累及周围神经系统，特别是在疫苗接种后的类型，好发于神经根。疫苗接种或感染后，可引起GBS，而感染后GBS与ADEM合并发生已有报道。MS时未见周围神经受损，为ADEM、MS鉴别的主要发现之一。
急性出血性白质脑脊髓炎或Weston-Hurst病是罕见的，病情较ADEM重（常致命），可能系同一疾病的重型，其病程较迅速，伴明显的系统性表现；痫性发作常见及常陷入昏迷。CSF常显示压力增高及多形性细胞反应（淋巴细胞、中性粒细胞）及红细胞数明显增多，反映微出血性过程。
多症状性表现常见于ADEM，如脑病及对称性四肢锥体束征，儿童在激发感染后呈暴发性脑炎样疾病。某些患者病情发展较缓慢，呈行为改变，技能发育的丧失，头痛及慢性疲乏。
（二）检查
ADEM（及MDEM）的诊断常依据典型临床表现，尚无一种试验具有特征性，以下检查有助于诊断。
1.脑脊液 ADEM的CSF可能完全正常，但可显示CSF淋巴细胞增多（＜100/dl）、蛋白增高，均较MS明显。CSF寡克隆带较MS的少，儿童ADEM CSF寡克隆带发生率为3%～20%，成人ADEM CSF寡克隆带阳性率为58%，ADEM患者CSF出现一过寡克隆带并非不常见，恢复期CSF寡克隆带几均阴性，但在MS则罕见一过性寡克隆带，检出ADEM患者CSF特异性病毒蛋白成为其病因，但其诊断价值未确定。NMO-IgG阴性，ADIM无MRI增强反映为血清阳性NMO的患儿表现。
2.影像学检查 ADEM的脑CT可以正常，但常显示皮质下白质非特异性低密度病损，可有或不增强。急性出血性脑脊髓炎病例的CT扫描可显示炎症伴出血及水肿。MRI的诊断价值较CT大，MRI为帮助ADEM诊断、鉴别ADEM与MS的辅助标准。标准T1、T2及FLAIR及T1对比剂序列为肯定疾病活动的初始步骤，系列MRI检查极为重要。ADEM时典型的MRI发现为：不对称、两侧性、多斑点头区均匀或轻度不均匀，T2WI、质子密度加权成像及FLAIR信号强度增高，病变＞4cm。ADEM相关病变可以是大的连接占位，可达几乎白质的全部，但较小病变似MS。可观察到广泛局灶性周围水肿，胼胝体在ADEM常不受累，虽白质受累突出，灰质亦可受累，特别是基底核、丘脑及脑干、深部灰质受累可能为ADEM与MS鉴别的可靠标准。
所有ADEM病损显示对比后增强，可为斑点状、结节、弥漫结节、无定形脑回或不完全或完全的环形增强，系列MRI检查已证明见于大部分ADEM病例。脑病损可部分或完全消散，随访时新病变形成极罕见，而MS则否。某些ADEM病例MRI异常显现，在症状起病与一般MRI扫描间延迟数天、数周，甚或超过1个月。
区别ADEM及MS：无弥漫性两侧病变型，黑洞的存在，有存在2个或2个以上的脑室周围病变。用这个标准，MS首次发作与单相ADEM患者鉴别，敏感性为81%，特异性为95%。(https://www.daowen.com)
DWI及MRS对急性脱髓鞘高度敏感，对诊断可能有帮助。单一复发DEM患者的MRI可提示DWI能识别ADEM时的急性与慢性脱髓鞘。MRS可区别急性脱髓鞘与脑肿瘤，因ADEM病损显现巨分子及乳酸上升，NAA下降，谷氨酸/谷氨酰胺（CLx）水平有助于鉴别ADEM与脑肿瘤。该检查显示ADC在大多数ADEM病例局限化，见于病变的周边，ADC值从0.55×10-3～0.64×10-3mm2/s。急性期ADC值下降，提示弥散下降，稍后成像（亚急性期）显示弥散增加，ADC值增加，急性期成像病变的NAA/含胆碱化合物有下降，但亚急性期NAA/肌酐及NAA/含胆碱化合物均减低。
ADEM（5/8例）弥散受限，DWI高信号，ADC圈低信号，但与疾病的时期不相关，脑干受累，可见脑干水肿征，天幕上或脑干的信号强度改变指示预后差，FIAIR序列、DWI及ADC图像显示最佳，虽DWI及HRS主要可鉴别急性脱髓鞘与脑瘤。
脊髓脱髓鞘病变特别难以鉴别ADEM与NMO，ADEM的脊髓病变多为火焰状，高T2信号，可局限于灰质、白质，或两者均累及，较MS更广泛。与MS或特发性横贯性脊髓炎比较，ADEM可波及全切面脊髓。常伴有肿胀及斑点周围增强，使之这些病变仅通过成像背景难以与脊髓肿瘤区别。PNS受累在诊断脊髓ADEM中特别重要。
MRI可正常，或在起病后5～14d出现异常，儿童ADEM可显示仅单个脱髓鞘灶，成人患者亦可呈现单灶，甚至呈肿瘤样，有时需作活检，以排除感染或恶性病变。病灶多播散于整个CNS内，MRI T2WI可见多灶高信号病灶。如MS时所见，但其分布不同，ADEM的病灶常较大，倾向于广泛及对称分布于大脑及小脑白质，有时在基底核、丘脑及脑干，有时亦可局限于脑干、小脑。钆增强亦有助于鉴别ADEM与MS，因仅急性病变会增强，ADEM所见病损及其增强征应同一时间及程度，而MS病灶的时间亦是不同的。时间上均匀病损在儿童病例较成人病例常见，时间上不均一病损表现不一定排除ADEM。MS时新病灶可为无症状性，在T1WI呈低信号或“黑洞”（black hole），提示系以前的破坏性炎性脱髓鞘过程。ADEM及MDEM的MRI随访扫描应显示出病损部分或完全消散，但未见新病损出现。
MRI在急性CNS白质疾患诊断具有核心重要性，临床孤立综合征者脑MRI异常倾向于进展为MS，一项研究报告10年随访中占83%，而MRI正常者仅11%在同期转变成MS。病灶数增多，幕下病损及脑室周围病损具有MS阳性预告价值。ADEM多累及皮质下白质，很少累及脑室周围白质。反之，MS病灶倾向于皮质下白质及脑室周围，成人MS大都位于脑室周围病灶，特别在侧脑室三角部及体部。皮质灰质病灶虽不常见，仅见于ADEM组，亦可以是ADEM的仅有表现。基底核病灶常为无症状性，近2/3部分消散，1/3近乎消失。
ADEM病损边缘不清。可能系水肿之故。但MS病灶边缘较清晰，某些恢复期ADEM病例MRI病灶迅速消散。
ADEM及MS白质病灶均不对称，是获得性脱髓鞘病损的特征。对称性白质异常应考虑白质营养不良。反之，ADEM的深部灰质异常常是对称性的。恢复期MRI有助于鉴别ADEM与MS。大多数儿童ADEM复查MRI显示完全或部分消散，某些病例可残留胶质增生及脱髓鞘，恢复期MRI单相性组无新病灶。相反，系列MRI扫描成人及儿童MS常显示新的症状性病损（复发时），或无症状性病灶（恢复期）。DWI、MTI、质子波谱分析可提高诊断特异性。
（三）诊断
ADEM的诊断常根据在前驱事件（如感染或疫苗接种）的背景下，发生局灶或多灶性CNS播散性损害综合征。一般诊断不困难。依据发病年龄及临床表现对其病因进行鉴别诊断，在鉴别时以下情况应予注意：①初次发作需与MS鉴别，表9-3有助于鉴别ADEM与MS。非特异性感染在临床神经综合征前并不能鉴别ADEM及MS，因MS可在感染后加重。②CNS血管炎亦可呈现CNS多灶性损害表现，可伴或不伴系统性表现（为DIC或血清病），应注意鉴别。③多发脑梗死特别是心源性脑栓塞常无前驱事件。④慢性脑膜炎或肉芽肿瘤（结节病）的起病形式及CSF、MRI改变与ADEM有明显差别。如主要临床表现是单灶性，需排除局限性脑炎、脑脓肿或脑瘤。⑤病情严重者应与感染性脑炎鉴别（表9-4）。
表9-4 ADEM与感染性脑炎的比较
（四）病程
ADEM可在数日内达高峰，缓解亦可相同迅速。以往死亡率高（可达20%），特别是麻疹后ADEM（10%～30%），随麻疹疫苗接种后麻疹发病降低，死亡已属罕见。大多数ADEM可在数周或数月得到完全恢复，有的病例可残留运动紊乱、认知受损、视力丧失及行为问题。少数发生痫性发作，成人ADEM的预后较儿童ADEM差。
儿童ADEM并不复发，儿童MS至少2次分开发作（至少相隔1个月）。ADEM发病后数月内复发，应考虑复发性DEM，其复发表现与首次相似。复发在6个月后，则为MDEM，复发表现与首次发作不相同，所有儿童MDEM复发在停用激素2个月内，故至少6个月应避免免疫刺激（疫苗接种）。儿童MS在一年内复发占35%～60%，某些病例可数年不复发，但可进行性加剧。