不良事件报告评估工具

安全不仅是患者的基本需要之一，也是医疗护理质量监管的核心。然而，医疗不良事件时有发生，不仅对人造成伤害，也造成严重的社会经济不良后果。不同学者对不良事件定义有不同的见解，美国学者认为，由护理引起的伤害导致患者住院时间的延长和或残疾即为护理不良事件。我国对护理不良事件的定义：患者在住院期间发生的护理意外事件，如用药错误、窒息、烫伤、压疮、跌倒、走失及其他与患者安全相关的问题。护理不良事件报告系统对保护患者安全、减少护理差错的发生具有重要的作用。合理有效的报告体系包括不良事件的报告、原因分析、危害控制和反馈四个方面。目前，国内外对除了不良事件的报告以外的三个方面的研究相对较少。护理不良事件分析模型的建立是对原因进行归类，并作为原因分析方法的理论来源。护理管理者可以采用前瞻性或回顾性的研究方法来分析原因。在分折过程中，护士需要借助一定的可视化分析工具来指导研究过程和标准的提高。不良事件原因分析的实践基础是护理不良事件数据的上报。但目前，大多数医院上报过程不是自动的和非自愿的，护理不良事件上报率普遍较低。提高护理人员上报主动性是亟需解决的问题。国内外学者已经开发了相关的评价工具对医务人员的态度和行为进行了评价。