六、治疗方法
（一）治疗方法的选择
取决于患者、损伤类型和医生的临床经验。对于高龄且有骨质疏松，或以前就存在退行性骨关节病或周围血管性疾病的外侧平台骨折，常常趋向于非手术治疗；而同样的骨折，若患者生理年龄年轻，健康状况好，则可采取切开复位内固定。手术治疗常常比较复杂和困难，需要具备一定的经验和内固定技术，可使用大、小接骨板和螺钉以及混合型外固定架。
胫骨平台骨折是一种常见损伤，手术和非手术治疗的优点常存在争议。有学者指出，非手术或手术治疗都不能获得关节的解剖复位，但膝关节功能良好。有几个研究结果都认为，损伤后是否稳定是决定治疗方案的唯一重要因素。残存的不稳定和对线不良常常导致远期疗效不佳。手术治疗的主要适应证是膝关节不稳定，而不是骨折块移位。根据Schatzker的建议，结合大量的临床总结，提出以下治疗原则：
（1）对胫骨平台骨折制动超过4周，可导致某种程度的关节僵硬。
（2）胫骨平台骨折的内固定结合膝关节制动，亦可导致膝关节僵硬。
（3）若不考虑治疗方法或固定技术，一定要使膝关节早期活动。
（4）亦可考虑二期重建。
（5）因为关节内骨折块缺乏软组织附着，故而单纯采用牵引或手法复位不能使嵌插的关节内骨折块恢复平整。
（6）若不经过正确的关节手术治疗，塌陷的关节面缺损不会有透明软骨充填，将成为永久性缺损，这是关节不稳定的病理基础。
（二）非手术治疗
对于无移位或轻微移位的骨折可采用非手术治疗，包括闭合复位、骨牵引或石膏制动。尽管避免了手术治疗存在的风险，但却常常造成膝关节僵硬和对线不良。许多学者认为通过使用可控制的膝关节铰链支具或石膏，可缩短住院时间，能早期下床活动，膝关节活动恢复良好。非手术治疗主要适用于低能量损伤所致的外侧平台骨折。相对适应证包括：①无移位的或不全的平台骨折；②轻度移位的外侧平台稳定骨折；③某些骨质疏松患者的不稳定外侧平台骨折；④合并严重的内科疾病患者；⑤医师对手术技术不熟悉或无经验；⑥有严重的进行性骨质疏松患者；⑦脊髓损伤合并骨折患者；⑧某些枪伤患者；⑨严重污染的开放性骨折；⑩感染性骨折患者。
非手术治疗可使用可控制活动的膝关节支具。对粉碎骨折或不稳定骨折可采取骨牵引治疗，可在胫骨远端踝上部位穿入骨圆针，把肢体放在Bohler-Braun架或Thomas架-Pearson副架上，牵引重量4.5～6.8 kg，通过韧带的整复作用可使胫骨髁骨折复位。但是，对于受嵌压的关节内骨折块，单纯通过牵引或手法不能将其复位，因为没有软组织附着，不能将它们向上拉起。非手术治疗的目的不是使骨折获得解剖复位，而是恢复轴线和关节活动。因为轻度的对线异常和不稳定也可以对膝关节产生永久的不利影响，故而只有额状面上不超过7°的对线异常才可以接受。当考虑非手术治疗时，应与健侧比较，患膝在伸直至屈曲90°范围内，均不能出现超过5°或10°的内外翻不稳定。牵引治疗易产生内翻及内旋畸形，其原因为患侧髋关节易处于外旋位，而牵引处于中立位；同样，牵引处于中立位也易使骨折部位出现轻度内翻畸形。
患者为无移位或轻度移位的外侧平台骨折时，治疗手段应包括抽吸关节内血肿，并注入局麻药物，常同时配合静脉给予镇静剂，然后对膝关节稳定性进行检查。若膝关节稳定，可加压包裹，并且用膝关节铰链支具，将膝关节制动于伸直位。1～2周时，调整支具，使其活动范围逐渐增加；3～4周时，屈膝应达90°；支具共使用8～12周时间，骨折愈合后去除。同所有的关节内骨折一样，负重时间对于轻度移位的骨折应延迟4～6周。采用骨牵引治疗粉碎骨折时，在牵引下早期进行膝关节屈曲活动是有益的。为防止肌肉萎缩，应早期进行股四头肌等长收缩，膝关节按被动-辅助-主动顺序循序渐进地进行功能训练。
（三）手术治疗
尽管影像学技术和非侵入性手术方法得到了很大发展，但对于胫骨平台骨折的治疗仍有争议。平台出现塌陷或“台阶”时，采取保守治疗好，还是采取手术治疗好，仍无统一的意见，亦未达成共识。某些学者认为，超过3 mm或4 mm的塌陷，必须进行恢复关节面解剖形态和牢固内固定的手术治疗。一项超过20年的远期随诊研究结果表明，残留的关节面骨性塌陷和发生骨性关节炎之间并不完全相关，但是，若畸形和塌陷可以导致关节不稳定，则临床效果不满意的可能性大大增加，这一点已达成共识。单纯采取手法或牵引不能将塌陷的关节内骨折复位，若骨折移位明显，关节明显不稳定，应采取手术方法将关节面垫起并以植骨块支撑。
力学研究表明，若关节面“台阶”超过3 mm，则关节接触压力明显增加；“台阶”小于1.5 mm时，压力未见明显增加。显然，关节可以代偿轻度的对合不佳。影响远期疗效的另一重要因素是患膝关节维持正常的股胫关系的能力如何。已有资料表明，残留的平台关节面变宽或股胫关系明显对合不佳，与创伤后骨关节病之间有密切关系。若不能维持膝关节的正常力学关系，则极易发生创伤性骨关节炎。
对于有移位的、出现“台阶”的不稳定和对合不良的平台骨折，可选择切开复位内固定或外固定架治疗。手术指征和获得稳定的方法取决于骨折类型、部位及粉碎和移位程度，以及合并的软组织损伤的情况。仔细分析X线片和CT或MRI图像，以便制定严格的术前计划。应依据损伤的“个性”制定手术步骤，以便选择和决定手术切口的位置、内固定的类型和部位、是否需要植骨、术后的前期治疗计划等。手术治疗绝对指征包括：①开放性胫骨平台骨折；②胫骨平台骨折合并骨筋膜间室综合征；③合并急性血管损伤。相对指征包括：①可导致关节不稳定的外侧平台骨折；②多数移位的内髁平台骨折；③多数移位的胫骨平台双髁骨折。
1 手术时机
开放性骨折或合并骨筋膜间室综合征或血管损伤，需要紧急手术治疗。若属多发创伤的一部分，应待患者全身状况允许后尽早手术。在许多病例，可在进行胸腹手术的同时，处理膝部创伤。对于危重患者，或软组织损伤严重的患者，可采用经皮或局限切口对关节面进行固定，并结合临时使用关节桥接外固定架，使这些严重损伤得到稳定。对于高能量损伤所致的胫骨平台骨折，若患者情况危重，不可能获得早期的稳定，在这种情况下，可采用简单的关节桥接外固定架，或在胫骨远端横穿骨圆针进行牵引，以替代石膏固定。外固定架或牵引能比较有效地恢复长度和对线，减少骨折端的后倾和移位，比较方便地观察软组织情况和评估骨筋膜室内压力。
若属单纯的闭合骨折，手术时间主要取决于软组织状况，其次是能否获得适当的放射学检查，以及手术小组的经验如何和是否有适当的内固定物。若损伤为低能量损伤，软组织条件较好，无明显的肿胀或水疱，无禁忌证，尽早进行手术是可行的。对高能量损伤的患者，肢体广泛肿胀，膝关节小腿软组织挫伤较重，存在张力性水疱，或皮肤潜行剥脱，此种情况下，必须慎重考虑内固定的时机，过早进行手术可增加伤口出现感染、皮肤坏死、切口不愈合等并发症的风险。手术可延迟到创伤后10～14天，至肿胀减轻和皮肤情况改善后进行。在此期间，应将患者放在Bohler-Braun架上或行胫骨远端骨牵引术，以便维持骨骼长度和改善淋巴、静脉回流。
2 术前计划(https://www.daowen.com)
对比较复杂的骨折应制定术前计划。可拍摄对侧膝关节X线片作为模板。牵引下的X线片折块间重叠更少，更易于观察骨折形态。术前的绘图，可以推断出解决问题的最好方法，减少术中软组织剥离，缩短手术时间，明确是否需要植骨并选择合适的内固定物，以最大限度地改善手术效果。
3 手术切口
根据骨折累及内髁或外髁的情况，可采用内侧或外侧的纵切口或倒L形切口。应避免使用“S”形或三向辐射状（“人”字形）切口。手术应仔细设计切口和内固定物的位置，内固定物不能直接放置在切口下，皮肤应在深筋膜下全层剥离，包括小腿筋膜。支持带及皮下脂肪垫。对于双髁骨折，有2种切口设计方案：一为前正中纵切口；二为双侧切口。前正中纵切口的优点是暴露充分，对皮瓣的血运损伤小，而且若需晚期重建，亦可重复使用此切口。双侧切口可分别显示内外髁骨折，软组织剥离小，能保护骨膜血运，近年来使用率逐渐增高。如果有平台后内或后外部的骨折，可能需要做前方切口和后方切口。做双侧切口时应注意，保留皮桥的宽度应在7 cm以上，以避免皮肤坏死和切口不愈合的发生。
当需要进行广泛的暴露时，Schatzker建议行髌韧带“Z”形切断，向近端完全翻转髌骨和股四头肌。手术完成时，再将其用“8”字形张力带钢丝修补或严密缝合，但应注意张力带不能过紧，否则会使髌骨下移。若局部有症状，可在8～12周时取出张力带。
对于胫骨平台后方骨折，应采取单独的手术入路。对于平台后内骨折，可采用后内侧直切口。患者可取仰卧位，把健侧臀部下方用纱垫垫高即可。切口位于胫骨内侧平台后缘的上方，切口依次经过腓肠肌内侧头、半膜肌及胫侧副韧带和腘斜韧带间隙进入，此切口的缺点是不能直接显示关节面，但由于大多数后内骨块是整块劈裂移位，通常不用显露关节面，通过后内侧嵴的复位即可。后内侧倒“L”形切口，最早见于特里基（Trickey）等报道的对后交叉韧带止点的撕脱骨折的切开复位内固定，有学者等报道了采用这种入路完成对胫骨平台后柱骨折的显露和复位固定，效果满意。通常采用此切口时患者须取俯卧位，此切口就是后内侧直切口在膝关节间隙水平经过一个圆弧形过渡后横行向外侧到达股二头肌止点。通过剥离比目鱼肌的内侧头，屈曲膝关节，把腓肠肌、比目鱼肌和血管神经束拉向外侧，可以显露整个胫骨平台后柱。这种入路的优点是可以同时完成平台后内部分和后外部分的显露复位和固定。缺点是肌肉剥离损伤较大，且对于后外侧骨折的固定比较困难，由于肌肉和神经血管束的张力，难以通过正后方向采用支撑板进行固定。后外侧直切口，患者采用俯卧位，在位于膝关节后方正中线和外侧边缘的中央做纵形切口，切开皮下组织后，显露腓总神经，并用橡皮条进行保护。有学者建议可做腓骨颈截骨，将腓骨头向上翻起，以充分显露平台后外侧部分的骨折。
4 手术方法
按Schatzker分类阐述。
（1）Ⅰ型：术前可行MRI检查，亦可用关节镜直视骨折或外侧半月板的情况。若半月板边缘撕裂，或半月板卡在骨折端内，应行切开复位内固定和半月板修补术；若半月板保持完整，亦可行闭合复位，经皮穿刺用空心拉力螺钉内固定，复位情况可用关节镜监测。对膝关节施以内翻应力，或以股骨牵开器帮助常可获得复位，然后用复位巾钳维持复位。通过巾钳的编心夹持，并施以扭转力量，常常可以改善复位质量。用2枚（偶尔也可用3枚）6.5 mm或7.3 mm空心钉固定，常不需要接骨板固定和植骨。若闭合复位不满意，可行切开复位内固定。
（2）Ⅱ型：多数病例的塌陷发生在偏前或偏中心的部位，可采用外侧直切口进行手术。将前间室肌肉小心自胫骨近端剥离，通过半月板下方的横切口显露关节，用半月板拉钩帮助直视关节腔。若在半月板上方切开显露关节，则直视关节和骨折复位情况会受到很大阻碍。尽量保留或修补半月板，有利于防止重建关节的再移位。可在骨折块下方使用小的嵌入器，将塌陷的骨折块向上顶起，用植骨来支撑空隙处。一旦关节面获得了复位，即可把劈裂的外髁用复位巾钳夹持复位，并用克氏针临时固定，进行X线检查来证实复位情况。若外髁骨折保持完整，则用松质骨螺钉固定就足够；但若骨折粉碎，或有骨质疏松，则必须用支撑接骨板固定。
（3）Ⅲ型：外侧平台的塌陷骨折，无外髁劈裂。塌陷部位在中心或边缘区域。常见于老年骨质疏松患者和外翻应力致伤后。若关节面塌陷的区域较小，且关节仍保持稳定，可采取非手术治疗。但若患者生理年龄小，关节不稳定，常需外科手术治疗。CT和MRI检查可确定塌陷的部位和深度。在过去的几十年中，对此种骨折的治疗发生了变化。传统的手术方法是行外侧入路，采用皮质开窗，用嵌入器或捣棒将塌陷的关节面顶起，然后在半月板下面切开关节，以直视关节面复位的情况。损伤比较小的方法还有用关节镜直视关节面复位程度和用C形臂机间接监测，在前外侧行小切口，做皮质开窗，其大小应足以将关节面顶起，并以植骨支撑，一旦骨折获得了复位，可经皮置入平行于关节面的6.5 mm或7.0 mm空心拉力螺钉，以防止关节面发生再塌陷。
（4）Ⅳ型：Schatzker把Ⅳ型骨折分2类。①内髁骨折块斜形劈裂；②内髁塌陷或粉碎。有学者等分析了51例Ⅳ型胫骨平台骨折患者的影像学资料，依据骨折形态特点将其分为3种：①内髁后部劈裂塌陷，占47.6%；②整个内髁劈裂塌陷，占38.7%；③内髁前部骨折塌陷，占13.7%。前两种为骨折脱位，后交叉韧带附着点位于内髁骨折块，前交叉韧带附着点约33%出现撕脱骨折。膝关节胫骨和股骨的机械轴出现移位，只有无移位骨折才考虑非手术治疗。即使骨折轻度移位，若采取非手术治疗，亦可发生严重的、不可接受的内翻畸形愈合。因此应根据分型和CT结果来选择手术入路和固定方式。
在大多数伴有关节面塌陷、CT显示内髁骨块骨折线方向接近矢状面时，建议选择正中切口，支撑接骨板在内侧固定，拉力螺钉方向应尽量垂直于骨折线。如果CT显示内髁骨块骨折线与矢状面成角较大且外侧平台关节面有塌陷，则前后联合入路可能更有利于骨折复位和固定。对于内髁前方骨折塌陷，可采用前内侧入路，将塌陷的关节面撬起复位植骨，如粉碎的骨折块较小，可用克氏针或3.5 mm皮质骨螺钉固定。胫骨棘前交叉韧带附着点发生撕脱，也应予以复位，用拉力螺钉、钢丝或丝线通过前侧皮质钻孔来固定。对于骨折移位明显，股骨胫骨机械轴明显对线不良的患者，可以于急诊先用髋关节外固定架临时制动，其不但可以通过关节囊韧带的牵拉作用使骨折复位，改善膝关节力线，还可以改善静脉回流、减轻肿胀；在膝关节软组织条件好转后，可以去除外固定架，采用切开复位内固定。
（5）Ⅴ型和Ⅵ型：常是伸膝位遭受轴向载荷所致，常合并严重的软组织损伤，许多病例属开放性骨折。Ⅳ型损伤与Ⅴ型的不同之处是骨折累及骨干上端，与干骺端发生分离。在这两种损伤中，胫骨棘骨折都比较常见。
为减少软组织剥离和改善对线，现已发展出了另外一些辅助方法。使用一个或两个股骨牵开器的间接复位技术就是较有效的方法之一，通过韧带整复作用常可改善胫骨髁的对线，经皮应用复位巾钳常可提高胫骨髁的复位质量。根据关节塌陷和骨折粉碎的部位，可在胫骨近端行局限的正中、内侧或外侧切口，通过劈裂的胫骨髁前方部分或小的皮质窗口，用弯曲的嵌入器或钉棒将关节面自下向上顶起复位，并且用植骨支撑。完成关节面重建后，用2或3枚空心拉力螺钉固定。若骨干与干骺端延续处严重粉碎，则很难恢复正常的力学轴线。若患者骨质良好，中度或轻度软组织损伤，可在外侧骨膜外用支撑接骨板固定。多数病例中，亦可用比较坚固的胫骨髁接骨板来桥接干骺端与骨干的粉碎区域，但在少数病例中，单纯在外侧采用拉力螺钉以期固定内髁骨折，结果并不理想。尽管在术后用支具等保护，内髁骨折的移位仍可导致内翻畸形。为防止出现这种情况，可在后内侧骨膜外放置一块小的支撑接骨板来固定内髁骨折。
若干骺端粉碎程度高，软组织损伤重，一般不宜在内侧放置接骨板。在这种情况下，放置接骨板所需要的软组织剥离会增加伤口坏死和感染的风险。在某些病例中，外侧用支撑接骨板，内侧以简单的只穿透侧皮质的超关节外固定架固定，足以替代内侧支撑接骨板固定。在膝关节近端用1或2枚固定针只穿透侧皮质，并且平行于关节面，将其与骨折远端内侧的固定针通过单臂连接杆相连。用外固定架固定6～10周，直到影像学检查结果显示有骨折愈合的证据方可去除，可大大减少内翻塌陷的危险。
锁定接骨板通过螺帽与接骨板螺纹接口的锁定，在角度和轴线两方面提供稳定性。由于其内在的稳定性，避免了在骨接触面上直接施加应力，保护了骨膜血运，降低了对接骨板塑形的要求。另外，锁定接骨板的角度和轴线的稳定性减少了骨折再移位的风险。有些锁定接骨板带有外置的瞄准器，可以使外科医生通过单一的小切口入路来处理复杂的Ⅴ、Ⅵ型胫骨平台骨折。关于双髁骨折应用单侧锁定接骨板是否能提供与传统双侧接骨板技术相同的生物力学稳定性进行了一系列生物力学实验，结果表明双髁骨折单侧锁定接骨板固定的稳定性是可靠的。但是这些实验有共同的缺点：实验骨折模型不能完全模拟实际骨折形态，实验模型是简单双髁骨折、内髁完整。现实中骨折往往是内髁粉碎、后内侧劈裂。在临床实践方面，早期多位学者报道单侧锁定接骨板固定的效果较好，但近年来负面报道开始增多。失败的原因主要是技术失误和方法固有的缺陷和内固定物本身设计。因此单侧锁定接骨板固定不能完全替代传统双接骨板技术。它的适用人群为软组织损伤重，骨干及干骺端粉碎，内侧平台骨折线接近矢状面的患者。相对禁忌证为关节面粉碎、移位大、后内侧劈裂。
若软组织损伤非常严重，则不能进行外侧暴露和接骨板固定。此时可采用混合型外固定架固定，这种方法在理论和实践上都有其优点。近端用张力克氏针，远端用固定针常可获得稳定的固定。经皮置入克氏针保护了骨与软组织的血运，偶尔还可固定相对较小的关节周围骨折块。外固定架通过跨越干骺端和骨干的粉碎区域可维持长度和对线，也允许后期对成角或旋转畸形进行纠正，亦允许早期部分负重和膝关节活动。手术中应用X线监测，亦可采用局限小切口对关节面进行复位和植骨支撑。在临床实践中，外固定架虽不是首选方法，但是对于复杂胫骨平台骨折是可供选择的良好方法之一，特别适合于严重软组织损伤的患者。临床报道大多结果良好，并发症少，力学稳定，允许早期负重。但技术要求较高，可结合有限内固定，必要时可跨越膝关节暂时固定。
必须注意，在穿针时需要距离膝关节间隙至少1.5 cm，以避免克氏针通过关节囊引起严重的膝关节感染。
2016年Firoozabadi等首先报道了23例过伸内翻型胫骨平台双髁骨折患者（共25个肢体），平均年龄58岁，致伤原因以交通事故伤、绊倒、高处坠落伤多见。8个肢体（32%）有明显伴发损伤，3个肢体（12%）有腘动脉损伤需要急诊修复，4个肢体（16%）有腓总神经损伤。其中3个肢体（12%）随访1年无任何恢复，需穿戴足部矫形支具；3个肢体（12%）有小腿骨筋膜间室综合征，均进行了四间室切开减压；2个肢体（8%）为胫骨平台开放性骨折。
治疗该类骨折首先以跨膝关节的外固定架维持，待软组织恢复后，采用经后内侧和前外侧双切口入路进行内固定。手术方法：①首先经后内侧切口，在鹅足肌腱的后方，恢复后方干骺端皮质的对位，建立后方皮质铰链，为前方压缩骨折的抬高复位提供稳定基准。②在后方使用柔性内固定材料（如1/3管型板或从前下方打入后上方的长螺钉），柔性内固定材料在完成内固定后，仍允许进行轻微修正，便于从前方继续抬高胫骨平台，进行后倾角的恢复。③然后在鹅足肌腱的前方，显露塌陷的前内侧关节面，复位关节面骨块，紧靠关节面从前向后打入多枚克氏针临时固定，用宽的剥离子、骨刀或椎板撑开器进一步抬高、恢复胫骨平台后倾角。有的前内侧压缩塌陷达2～3 cm，需要进行结构性植骨，如大块自体骨（髂骨）或替代物（异体腓骨、脊柱Cage等），起到前内侧支撑作用。采用胫骨平台内侧锁定板，先将尾端倾斜偏后放置，在打入关节面的锁定螺钉后，再将接骨板尾端掰向前方的胫骨干，该方法能进一步矫正后倾角的不足。利用锁定螺钉进行支撑固定，有利于对抗骨块的前倾内翻趋势。④最后做前外侧切口，进行前外侧平台的复位与固定。所有患者3个月内禁止负重。
2017年Gonzalez等总结了15例过伸型Schatzker分类Ⅴ型和Ⅵ型胫骨平台双髁骨折的病例，其平均年龄51岁；其中过伸内翻型9例，过伸外翻型2例，单纯过伸型4例（即冠状面无内外翻畸形）。均通过前外侧、前内侧接骨板固定治疗，经平均15年随访，膝关节活动度达110°，平台后倾角较正常值（7°～10°）平均减少4°，但与非过伸型损伤的胫骨平台骨折患者无统计学差异。总结发现，过伸型胫骨平台骨折具有更高的软组织（韧带、半月板）损伤发生率、更差的功能评分、更严重的膝关节疼痛、更早出现创伤性骨性关节炎。因此，过伸型胫骨平台双髁骨折是一类损伤严重、预后较差的特殊亚型。