二、耗材合理使用
（一）基于医保支付方式改革背景下的经济合理性
国家卫生健康委和国家中医药局印发的《医疗机构医用耗材管理办法（试行）》（国卫医发[2019]43号）中明确要求，医疗机构需要监测及评估医用耗材使用情况，提出干预和改进措施，指导临床合理使用医用耗材。然而，《关于印发疾病诊断相关分组（DRG）付费国家试点技术规范和分组方案的通知》（医保办发〔2019〕36号）、《关于印发区域点数法总额预算和按病种分值付费试点工作方案的通知》等政策为贯彻落实医保支付方式改革任务，进一步推动医用耗材合理使用，明确了DRG与DIP的具体的实践方案。按疾病诊断相关组（diagnosis related group，DRG）付费与按病种分值付费（diagnosis-intervention packet，DIP）的差异如表6-5所示。随着这两种医保支付方式改革的实施，耗材成本管控的趋势更加迅猛，类似于日本的DPC支付方式，从改革前的按项目付费转向以病种为计价单位的按病种付费。
表6-5 DRG与DIP付费的差异
与DRG相比，DIP是“利用大数据优势”所建立的完整管理体系，在大数据中疾病诊断与治疗方式进行穷举和聚类快速形成分组，保险机构按照每个病种分组的分值进行支付。选择采用医保版疾病诊断分类及代码（ICD-10）对病例进行疾病诊断组合，然后对每个疾病诊断组合按使用的医保手术操作分类与编码（ICD9-CM-3）技术进行分类。如同一病案中有多个手术操作分类与编码时可将各编码叠加作为新的分类，最终通过对临床病案中“疾病诊断”与“治疗方式”的组合，穷举形成DIP的病种组合，奠定DIP目录库的基础。截取出院主要诊断代码“X00.0”与对应的所有手术编码（ICD9-CM-3医保V1.0版）进行排列组合，忽略顺序和重复的情况。
比如，以胸部食管恶性肿瘤（ICD-10医保V1.0版的代码为C15.1）为例，可以有以下多种治疗手段的组合（表6-6）。①没有手术，完全保守内科治疗。②进行了颈胸腹三切口全食管切除术（ICD9-CM-3医保V1.0版的代码为42.4202）（注：医保编码没有42.3204，也没有食管癌根治术的表达）。③进行食管癌根治术的同时，叠加了空肠（营养性）造口术（ICD9-CM-3的代码为46.3901）。
表6-6 DIP的病种分值付费需求表及具体类型（以胸部食管恶性肿瘤为例）
为了符合DIP付费改革内容，需要医疗机构相关科室、手术室和相关专业人员的配合，对临床病案中“疾病诊断”与“治疗方式”的组合病案数据进行客观分类，在一定区域范围的全样本病例数据中形成每一个疾病与治疗方式组合的标化定位，客观反映疾病严重程度、治疗复杂状态、资源消耗水平与临床行为规范，可帮助医院完善以保证质量、控制成本、规范诊疗、提高医务人员积极性为核心的按病种付费、分值付费和绩效管理体系。
具体方式的构想是以下三大步骤（图6-28）。①根据大数据库及DIP目录库，维护各个耗材所对应的诊断名称（耗材1对诊断名称N），完善SPD服务商的耗材数据库；并且根据客户医院的不同情况，将对应DIP涉及的具体治疗操作维护到各家医院的销售单价主档中。②根据实际临床病案中发生的操作，搜索所需要的耗材信息（包含统一商品分类、价格等信息）。③使用统一商品分类进行大数据分析，提供及实施耗材成本优化方案，为全面合理实行DIP打下基础。
图6-28 结合DIP目录、菱商统一主档数据
SPD服务商的大数据结合DIP数据可进一步加强转型数字化管理，不远的将来可具体实现：各科室的收益比较（图6-29）、每小时的收益比较（图6-30）、医生手术时间分析、使用耗材差异分析（图6-31）等。如图6-29所示，侧面支援医院经营。(https://www.daowen.com)
图6-29 各科室的收益分析
图6-30 每小时的收益比较
图6-31 医生手术时间分析、使用耗材差异分析
（二）推进临床治疗合理性
如前文所述，有效把控医疗成本是提高经济性，辅助医疗机构运营的重要手段之一。但在实践医院高质量发展及价值医疗的过程中，耗材使用时的临床评价结果更为重要。为了初步规范及合理指导真实世界数据在医疗器械临床评价中的应用，国家药监局发布的《真实世界数据用于医疗器械临床评价技术指导原则（试行）》（2020年第77号）为了初步规范及合理指导真实世界数据在医疗器械临床评价中的应用，明确了临床评价时的应用原则及具体方式，进一步推动了医院重视医疗器械临床使用评价工作，提升相关人员开展临床使用评价工作的能力。
在医用耗材供应链管理数字化转型的路径上，在完善物流管理及效益管理之后，采用真实可靠的临床证据、科学评价医用耗材临床应用质量、效果与经济性，全面挖掘数据价值。从产品知识库、品种供应、经济效益和临床实证结果为临床学科发展提供医用耗材相关专业支持，促进学科全面发展，支持临床合理使用，促进临床实践改进将成为下一步必走的路标。周宁等（2022）在关于真实世界数据的医用耗材合理使用评价的研究中提到，医用耗材与药品不同，其用量无相对客观标准，更多与医生操作习惯等个人因素有关，因此，医用耗材管理的根本在于对医疗行为的规范。
目前，真实世界研究多数应用在药物安全性和有效性分析。今后需要从“科室-手术-耗材”3个维度，从耗材使用的最末端——医生层面展开分析，从手术种类中找差异，在同种手术的不同操作医生中发现医生之间的操作差异，层层递进，为规范诊疗行为、提高医用耗材管理效率提供有力支撑。
站在供应链服务商的角度，为了进一步实践医用耗材的临床合理使用，结合医院的临床使用数据及菱商的平台数据，实现每一件医用耗材的全过程可追溯、满足医院精细化物流管理的需要。可通过百元消耗指标与耗占比的对比分析，先行识别领用与计费的问题，发现医院超领及溢库的风险。在消除异常领用问题之后，可借助灵敏度分析法精确定位对指标影响最为突出的品种／病种／术式，从而使得指标能够有所改进。可运用独自的效益指数，发现和识别不同疾病、术式乃至品种的临床使用效益，广泛应用于品种申报审核和品种遴选过程中，为医用耗材的采购遴选工作提供支援。
另外，即使在临床使用耗材缺乏共识，比如对是否使用相应耗材、对临床用耗选择、对不同材质、功能耗材的价值认同等缺乏共识的前提下，将来也构想可以结合临床使用数据，提供临床评价结果。具体可根据品名、规格型号、品牌、单价、适应证、禁忌证、临床用途、病例数、平均住院天数、例均费用、例均材料费用、病死率、重返率、并发症、手术时长、术后恢复时长、不良反应事件、常用搭配耗材等耗材专项数据，进行效益评估并且建立遴选标准。比如，结肠癌的手术可按照是否使用某创面敷料而进行分组，分析使用时和不使用时的患者总费用、卫生材料费用、术后出院天数等数据，用于判断是否有必要延续采购该品种；心脏介入类的冠状动脉支架置入术，可根据各种品牌的冠状动脉支架或药物支架进行分组，分析例均费用、例均耗材费用、病死率、重返率、二次入院数、二次PCI数、术后心梗、支架内血栓、再狭窄等数据进行分析，评估各种品牌及产品的临床应用效果；各种切除术的止血材料使用方案，也可根据实际的临床应用评价进行优化，术中常用止血方法有，钳夹、结扎止血、电凝、超声止血、压迫止血、药物止血、局部止血，分析主要止血材料方案及费用对比、同种术式医师间费用比较、术后恢复天数对比、也可对选择更加有益的止血方法给出提示。
以医疗技术为标准，简化医用耗材的合理使用规则，快速构建医用耗材临床合理审查体系，乃是将来医院需要面向的趋势。耗材费用分析、耗材成本优化方案将结合医院临床数据的应用，探索可同时满足经济合理性与临床治疗合理性的平衡点，进一步推进医疗机构的医用耗材合理使用，在实现价值医疗的台阶上更上一层楼。